江西对于进一步明白根本医保报酬保证无关政策的关照

　　各设区市医疗保证局、财务局，国度税务总局江西省各设区市税务局，省医疗保险基金治理中间：

　　为进一步解决各地在报酬保证政策执行进程中的成绩，同一规范相关政策的操作方法，提升医保服务程度，依据《中华人平易近共和国社会保险法》《国务院办公厅对于健全根本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）《国度医保局办公室 财务部办公厅对于印发<根本医疗保险关系转移接续暂行方法>的关照》（医保办发〔2021〕43号）和《江西省人平易近当局办公厅对于同一规范职工根本医疗保险和年夜病保险的施行意见》（赣府厅发〔2020〕35号）等无关精力，现将无关报酬政策明白如下。

　　一、对于职工医保退休

　　职工医保参保职员到达法定退休年龄时，职工医保缴费年限到达我省和兼顾地域规则的年限，自操持退职转退休手续次月起，团体不再交纳职工根本医疗保险费，依照规则享用退休职员的医保报酬；未按规则操持退职转退休手续的，不享用退休职员的医保报酬。

　　职工医保参保职员到达法定退休年龄时，职工根本医疗保险缴费年限未到达我省和兼顾地域规则年限的，可以按兼顾地域政策持续缴费至规则年限或按规则一次性趸交，并按规则操持退职转退休手续后，享用退休职员的医保报酬。

　　二、对于职工医保补缴

　　职工或用人单元因各类起因未进行参保挂号的，补缴职工医保用度时该当提供休息合同及人为发放表等证实资料确定休息关系。补缴基数由医保部分依照操持补缴手续时兼顾地域使用的全口径城镇单元待业职员月均匀人为确定，且团体应缴部门与用人单元应缴部门需同时交纳。

　　职工已参保挂号但未缴费，且未操持停保所发生的欠费补缴，属于2023年7月1日前发生的欠费，该当先向医保部分报告并经其审定天生补缴费额；2023年7月1日及当前发生的欠费，由税务征缴体系天生补缴费额。

　　三、对于机动待业职员参保及退费

　　机动待业职员被迫参与职工医保的，该当按年一次性交纳整年用度，不许可按月缴费，报酬享用按无关规则执行。职工医保停保后转为以机动待业职员身份参保的，可从停保次月一次性缴费至昔时的12月31日。机动待业职员昔时已参与住民医保并缴费的，不得半途再以机动待业职员身份参与昔时职工医保。

　　机动待业职员按年度一次性交纳职工医保费后，其间随单元参与职工医保的，可申请一次性退回反复交纳的参保用度；今年度内已操持医保退休手续的，可申请退回操持医保退休手续次月起的参保用度。

　　四、对于年夜学生参保

　　新退学的年夜学生在退学前已在我省参与住民医保并缴费的，昔时持续在退学前参保地享用住民医保报酬；退学前未在我省参与住民医保或未缴费的，在退学后参与学籍地城乡住民医保，不设报酬等候期间接享用医保报酬。

　　年夜学生退学后次年起在学籍地参与城乡住民医保的，可在学籍地享用住民医保报酬直至卒业昔时的12月31日。

　　享用医疗救助报酬的年夜学生准绳上在救助身份认定地参与住民医保。

　　五、对于职工缴费年限互认

　　职工医保在省内的视同缴费年限和理论缴费年限全省互认。职工医保理论缴费年限与省外理论缴费年限互认范畴，由兼顾地域自行确定。

　　武士服现役年限视同职工医保缴费年限，与退伍前和加入现役后参与职工医保的缴费年限归并盘算。此中：在兼顾地域施行职工医保轨制前的退役年限可认定为我省视同缴费年限，在兼顾地域施行职工医保轨制后的退役年限可认定为我省理论缴费年限。

　　六、对于职工医保之间转移接续

　　操持转移接续的职工医保参保职员（含以机动待业职员身份参与职工医保职员），在转移接续前中止缴费3个月（含）以内的，可按转上天规则操持职工根本医疗保险费补缴手续，补缴后不设报酬享用等候期，缴费当月即可在转上天按规则享用报酬，中止时代的报酬可按规则追溯享用。因各类起因中止缴费3个月以上的，根本医疗保险报酬按规则执行，报酬享用等候期为3个月。

　　七、对于职工医保与住民医保之间切换参保身份

　　参保职员已间断2年（含2年）以上参与根本医疗保险的，因待业等团体状态变动退职工医保（含以机动待业职员身份参与职工医保）和住民医保间切换参保关系的，且中止缴费3个月（含）以内的，可按转上天规则操持根本医疗保险费补缴手续，补缴后不设报酬享用等候期，缴费当月即可在转上天按规则享用报酬，中止时代的报酬可按规则追溯享用。中止缴费3个月以上的，根本医疗保险报酬按规则执行，报酬享用等候期为3个月。

　　八、对于间接结算与零星报销

　　除波及第三方义务等基金不予付出或无奈完成间接结算的医疗用度外，参保职员在定点医药机构产生的医疗用度该当间接结算。医保信息体系可完成间接结算而未结算的，参保职员应要求定点医药机构从新予以间接结算，定点医药机构应予以合营。省内定点医药机构拒不间接结算的，参保地医保包办机构应发函至与之间接签署定点服务协定的医保包办机构协助督匆匆；仍不予间接结算的，签署定点服务协定的包办机构可以采用暂停定点服务协定等方式，直至许可间接结算为止。

　　参保职员因医保信息体系无奈间接结算而必要申请医疗用度零星报销的，应于医疗用度产生1年之外向参保地医保包办机构提供响应资料，逾期不予受理。

　　医保信息体系可完成间接结算，但参保职员未要求在定点医药机构进行医保间接结算的用度，参保地医保包办机构不予零星报销。

　　参保职员医疗用度如先颠末贸易保险等其他路径报销后，到医疗保证部分申请零星报销时，经根本医保、年夜病保险、医疗救助总报销金额与贸易保险等其他路径报销用度之和不得超过医疗总用度。

　　九、对于报酬享用

　　参保职员在非报酬享用期内（含未参保或在报酬等候期内）出院发生的住院医疗用度，医保基金不予付出。

　　参保职员在出院或入院时处于非正常参保状态的，其住院医疗用度医保基金不予付出。

　　参保职员在住院时代变革参保类型（职工、住民相互转换）或变革救助身份（含无救助身份变革为没救助身份、没救助身份变革为无救助身份、救助身份类型变动）的，医保基金不予间接结算；参保职员可向参保地医保包办机构申请零星报销，医保包办机构依据参保职员的救助身份类型分段审定其报销报酬。

　　住民医保参保职员在省内定点医疗机构住院的，每次住院均依照医疗机构级别设置起付线，别离为：一级100元、二级400元、三级600元。此中：对70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个自然年度内涵省内定点医疗机构屡次住院的，可对其累计付出的起付线用度设置封顶，详细由兼顾地域确定。参保职员在慎密型县域医共体和国度区域医疗中间双向转诊的住院起付线归并盘算仍按原规则执行。

　　十、对于职工门诊兼顾报酬

　　职工医保参保职员，在一个自然年度内，在省内转移医保关系时，职工医保一般门诊兼顾的起付线、封顶线间断盘算。

　　十一、对于第三方挫伤协查

　　各兼顾地域该当树立健全第三方挫伤协查机制。疑似第三方挫伤的，医保包办机构或受包办机构委托的贸易保险机构应进行核查。

　　对跨兼顾区疑似第三方挫伤进行协查的，由参保地医保包办机构向事变产生地医保包办机构提出协查申请。事变产生地医保包办机构自收到协查申请3个任务日内，自行核查或交由受包办机构委托的贸易保险机构进行核查，协查论断该当于15个任务日内反应给参保地医保包办机构。

　　本关照自2025年1月1日起正式施行。原有规则与本关照纷歧致的，按本关照规则执行。

　　江西省医疗保证局                江西省财务厅

　　国度税务总局江西省税务局

　　2024年10月17日