湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议治理方法（试行）

　　各市、州、直管市及神农架林区医疗保证局：

 

　　现将《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议治理方法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

　　湖北省医疗保证局         

 

　　2024年11月7日          

 

　　（此件地下宣布）

 

　　湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议治理方法（试行）

 

　　第一章 总  则

 

　　第一条  为深化推动我省按病组和病种分值付费（DRG/ DIP）任务，更好保证简单危宿疾例充沛医治、支持新药耗新技术合理当用，依据《国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深化推动相关任务的关照》（医保办发〔2024〕9号）、湖北省《DRG/DIP付出方式改造三年行为方案》（鄂医保发〔2021〕71号）和DRG/DIP技术规范等无关规则，联合任务理论，订定本治理方法。

 

　　第二条  本规定所称的特例单议，是指在DRG/DIP付费中对因住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等不得当按DRG/DIP尺度付出的病例，经医疗机构自立报告、医保行政部分通过联审联议机制组织评审，契合前提的可依据理论调整付出方式或尺度，按规则予以赔偿。

 

　　第三条  保持公道公正、地下通明、权责清晰、规范有序的准绳，增强医疗机构与医保行政部分的沟通协商，继续提升特例单议任务效能，解除医疗机构收治简单危宿疾人的后顾之忧，为参保人提供合理、需要、合适的医疗服务。

 

　　第四条  医保行政部分担任特例单议政策订定并组织施行，各兼顾区医保包办机构担任特例单议用度结算清理等包办任务。异地就医履行DRG/DIP结算的，特例单议由就医地担任，与当地病例采用雷同规定，准绳上每半年向参保地反应。

 

　　第二章  报告根本要求

 

　　第五条  契合下列前提之一的病例，可报告特例单议：

 

　　（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）均匀住院天数3倍（含）的；

 

　　（二）住院总用度超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院用度3倍（含）的；

 

　　（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

 

　　（四）必要转科、多学科结合诊疗疑问危反复杂病例；

 

　　（五）因运用立异医疗技术和立异药品招致用度较高的病例；

 

　　（六）因药物或医疗东西临床实验招致进入低倍率范畴的病例；

 

　　（七）现行分组方案未能包括的病例；

 

　　（八）兼顾地域医保部分以为不得当按DRG/DIP付出的其他病例。

 

　　第六条  医保部分可联合医疗机构级别、专科特点、重点学科倒退等，区别设定分歧品级医疗机构、分歧病组报告特例单议的数目、比例，准绳上报告特例单议付出的病例不超过本兼顾地域按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰。

 

　　第七条  为进一步体现医保对医疗机构新药新技术运用的支持，兼顾地域医保部分可联合当地报告病例病种散布、技术服务应用等环境，摸索细分分歧起因招致的特例单议病例的占比，对多学科结合诊疗、新药新技术使用等报告病例占比赐与歪斜，保障临床诊疗和医疗技术倒退必要。

 

　　第三章  报告审核流程

 

　　第八条  对契合前提的病例，由定点医疗机构向地点地医保行政部分进行报告。定点医疗机构提交申请前，应由病院医保部分组织院内各相关部分对病例的用药、查看测验的合感性、免费的合规性和编码的精确性等进行核查，审核通事后，向医保行政部分报告特例单议。

 

　　第九条  定点医疗机构应依据本地医保行政部分规则的光阴要求，按季度通过湖北省医保信息平台逐例提交报告病例及响应的阐明资料。定点医疗机构按要求实时、全面报告，防止跨周期报告或补报。

 

　　第十条  定点医疗机构报告时应提供如下资料：

 

　　（一）病程记载（按日期次序，含疑问、危宿疾例讨论记载、术前讨论、手术筹划书、手术（操作）记载或临蓐记载、灭亡病历讨论记载等）。

 

　　（二）入院记载或灭亡记载、麻醉记载、各项查看申报单（含

 

　　超声申报单、X光申报单、CT申报单、MRI申报单、核医学申报单、心电图申报单、病理申报单、各类腔镜申报单等）。

 

　　（三）化验单、输血单、医嘱单（含恒久医嘱、暂时医嘱）。

 

　　（四）免费明细清单。

 

　　（五）其他资料。

 

　　第十一条  特例单议病例准绳上每季度评审一次，评审任务应在下一季度第二个月初之前实现。病例报告数目较为集中的，可依据理论与报告的医疗机构协商，恰当缩短评审时限。年度用度清理前，必需实现今年度一切特例单议病例评审任务。

 

　　第十二条  对定点医疗机构报告的特例单议病例，各兼顾地域医保行政部分应实时进行初审。对不契合特例单议报告前提的，应予以退回，并注明起因；对报送病例要素不完全或存在疑难的应一次性见告定点医疗机构弥补相关材料，定点医疗机构应在收到关照5个任务日内弥补报送相关材料。逾期不补报或补报不完全的，视为自动放弃报告。

 

　　第十三条  对通过初审的病例，由各兼顾地域医保行政部分组织评审专家进行评审。评审专家组应由病院病案治理、医保存理、财政价钱、测验查看及临床医护等职员构成。参评专家准绳上应有副高级及以上技术职称、熟识DRG/DIP付出政策、具有特例单议审核才能。每一病例评审应不少于3名专家，评审专家总人数以双数为宜。专家评审履行逃避轨制，被评核定点医疗机构的专家不得参加本医疗机构病例评审，不得与被评审单元无利益

 

　　关系。

 

　　第十四条  各兼顾地域可依据特例单议评审需求，组织医疗机构保举特例单议评审专家，也可在本地DRG/DIP专家库中抽取。详细保举和发生方式由各兼顾地域自行确定。

 

　　第十五条各地应树立联审联议机制。联审联议机制由担任医保医药服务治理、基金监管的行政部分、包办机构以及评审专家构成。医保行政部分担任组织召开联审联议机制会议，约请机关纪委现场监视，对通过初审的特例单议病例进行评审。医保部分相关任务职员重点对病例用度的合规性进行审议，评审专家重点对用度的合感性进行审议。评审停止后，联审联议机制会议应造成集体评审意见。

 

　　第十六条  各兼顾地域医保行政部分应依据联审联议机制会议评审意见，联合医保基金运转环境、兼顾地域内定点医疗机构收治病例总体环境，作出特例单议评审通过或不予通过的成果，并实时见告提出报告的定点医疗机构。审核成果同时以书面模式反应给兼顾地域医保包办机构，医保包办机构应依据审核意见依照当地 DRG/DIP付费政策展开结算清理任务。

 

　　第十七条  具有以上情形的病例准绳上评审欠亨过：

 

　　（一）依据兼顾地域政策，进入高倍率病例范畴，曾经进行付出的；

 

　　（二）评审周期内，病例地点DRG/DIP组理论产生用度未超过该医疗机构按DRG/DIP月度结算用度的；

 

　　（三）被认定为不契合诊疗规范，存在适度诊疗的；

 

　　（四）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务名目招致医疗用度过高，且该药品、耗材或医疗服务名目，不在当地区新药耗新技术认定范畴内的；

 

　　（五）因编码差错招致入组差错，或未在规则光阴内实现结算数据上传的；

 

　　（六）因评价材料不全招致无奈做出评价论断，或许提供虚伪资料的；

 

　　（七）医保行政部分明白的其他环境。

 

　　第十八条  专家评审成果经医保行政部分确认后，应按以下两品种型别离处置：

 

　　（一）契合特例单议的病例。对通过专家评审，经医保行政部分审核，契合医保规则的特别病例，应依据病例用度环境，按各地政策从新赋予分值（权重），不再归入辅助分型病例、偏差病例盘算，并按新赋分值展开结算清理。特别病例分值（权重）=该病例合规医疗总用度&pide;年度估算点值（费率）。

 

　　（二）不契合特例单议的病例。对未通过专家评审，经医保行政部分审核，不契合医保特例单议病例规则的，加入特例单议，从新归入DRG/DIP分组，按兼顾地域结算方法进行结算。

 

　　第十九条树立争议处置机制。兼顾地域医保行政部分应实时向报告特例单议的定点医疗机构反应审核意见。定点医疗机构对审核成果有贰言的，可在获知审核成果后5个任务日外向兼顾地域医保行政部分提出争议判决。医保行政部分每季度组织一次专家复审，对存在贰言的病例组织集中评审、意见商量后，作出争议处置和意见判决。逾期未提出争议判决的，视为批准。

 

　　第四章  监视治理

 

　　第二十条  各兼顾地域医保部分要增强对特例单议审核进程的组织治理，机关纪委增强监视。对未严厉执行特例单议审核流程、尺度或将不契合尺度的病例予以通过等行动应赐与严肃处置。评审进程可约请人年夜代表、政协委员、参保群众代表、行业专家等进行现场监视，确保评审进程公道、公正、地下。

 

　　第二十一条  树立专家激励稽核机制。各兼顾地域医保行政部分应充沛发扬定点医疗机构评审专家作用，对承当评审任务的专家，有前提的兼顾地域可依据本地理论赐与一定的评审用度。对三次以上无端回绝参与或未按要求实现评审任务的专家，应加入评审，两年内不得再次负责评审专家。对在评审进程中存在假公济私、好处保送、该当被动逃避而未逃避等行动的专家，勾销其特例单议专家评审资历，并传递地点定点医疗机构。

 

　　第二十二条任务中严厉恪守窃密准绳，对只能外部把握不得地下的数据，参加评审的专家及相关任务职员不得以任何名义任何模式私自对外泄漏无关任务环境。

 

　　第二十三条特例单议报告及评审环境由各兼顾地域医保行政部分每半年向医疗机构或全社会地下，承受医疗机构和社会监视。地下的内容包含各定点医疗机构报告特例单议的数目、审核通过数目、占DRG/DIP入院病例比例等环境。

 

　　第二十四条  各兼顾地域医保行政部分要增强特例单议运转监测，强化基金平安认识，加年夜对高靠分组、低标出院、分化住院、转嫁用度、服务不敷等不合理行动的监管力度，对发现的欺诈骗保、套保和调用贪占医保基金等行动，根据《医疗保证基金使用监视治理条例》《医保服务协定》等进行依法依规处置。

 

　　第五章  附  则

 

　　第二十五条  本治理方法自发文之日起试行，试行期2年。试行期内，国度出台相关政策文件的，以国度文件为准。

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