江西对于健全欠缺城乡住民年夜病保险的施行意见

　　各设区市医疗保证局、财务局、卫生安康委员会、金融监管分局：

 

　　为进一步欠缺多条理医疗保证系统，规范城乡住民年夜病保险轨制，依据《国务院办公厅对于全面施行城乡住民年夜病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）《国度医保局 财务部对于树立医疗保证报酬清单轨制的意见》（医保发〔2021〕5号）《江西省委 江西省人平易近当局对于深入医疗保证轨制改造的施行意见》（赣发〔2021〕2号）等精力，订定本施行意见。

 

　　一、根本准绳

 

　　（一）保持以工资本、保证年夜病

 

　　树立欠缺年夜病保险轨制，不时进步年夜病保证程度和服务可及性，出力保护人平易近群众安康权柄，实在防止人平易近群众因病致贫、因病返贫。

 

　　（二）保持兼顾协调、政策联动

 

　　增强根本医保、年夜病保险、医疗救助、疾病应急救助、贸易安康保险和慈悲救助等轨制的衔接，发扬协同互补作用，造成保证协力。

 

　　（三）保持当局主导、业余承办

 

　　强化当局在订定政策、组织协调、监视治理等方面职责的同时，采用贸易保险机构承办年夜病保险的方式，发扬市场机制造用和贸易保险机构业余劣势，进步年夜病保险运转效率、服务程度和质量。

 

　　（四）保持稳步推动、继续施行

 

　　年夜病保险保证程度要与经济社会倒退、医疗消费程度和社会负担才能等相顺应。强化社会相助共济，造成当局、团体和保险机构独特分管年夜病危险的机制。保持就地取材、规范运作，完成年夜病保险持重运转和可继续倒退。

 

　　二、健全筹资机制

 

　　（一）资金起源

 

　　从城乡住民根本医保基金中划出一定比例或许额度作为年夜病保险资金。城乡住民根本医保基金有节余的兼顾地域，应用节余筹集年夜病保险资金；节余不敷或许没有节余的兼顾地域，可在年度筹集的基金中予以安顿。

 

　　（二）筹资尺度

 

　　年夜病保险筹资尺度依照贸易保险机构承办年夜病保险上年度国度和我省规则的城乡住民医保筹资总额的10%左右确定，按筹资程度按期予以调整。

 

　　（三）兼顾条理

 

　　年夜病保险履行设区市级统收统支，逐渐推动省级兼顾。

 

　　三、明白保证程度

 

　　（一）保证范畴

 

　　年夜病保险的保证工具为参与城乡住民根本医疗保险的参保职员。

 

　　（二）付出范畴

 

　　参保职员在定点医疗机构产生的住院（含Ⅰ类门诊慢特病）医疗用度，经根本医保报销后，政策范畴内团体自付用度按规则归入年夜病保险起付线盘算及付出范畴；乙类后行自付用度、超限价自付用度、转外就医后行自付用度、目次外公费用度、在非定点医疗机构产生的用度等均不归入年夜病保险起付线盘算及付出范畴。双通道药品的年夜病保险付出范畴依照无关规则执行。

 

　　（三）起付尺度

 

　　年夜病保险起付线依照全省上年度颁布的城乡住民人均可摆布支出的50%确定。特困职员、孤儿、低保工具、返贫致贫生齿的年夜病起付线在城乡住民年夜病保险起付线根底上下降50%。

 

　　（四）付出比例

 

　　对参保职员一个自然年度内累计团体负担的政策范畴内医疗用度，扣除年夜病保险起付线当前，依照不低于60%的比例报销。特困职员、孤儿、低保工具、返贫致贫生齿一个自然年度内累计团体负担的政策范畴内医疗用度，在扣除年夜病保险起付线当前，依照不低于65%的比例报销。

 

　　（五）封顶线

 

　　年夜病保险年度封顶线不低于25万元，详细尺度由兼顾地域医疗保证部分会同财务部分确定。对特困职员、孤儿、低保工具、返贫致贫生齿勾销年夜病保险封顶线。

 

　　（六）动静调零件制

 

　　省级医疗保证部分会同财务部分依据经济社会倒退和基金运转环境适时调整城乡住民年夜病保险的筹资比例、起付尺度、付出范畴、付出比例、封顶线等。各兼顾地域调整现行筹资比例、付出比例、封顶线等年夜病保险政策，须报省级医疗保证部分批准。

 

　　四、规范治理服务

 

　　（一）投标承办方式

 

　　各兼顾地域医疗保证部分该当会同财务部分研讨订定年夜病保险投标文件，将贸易保险机构的如约才能、服务才能、职员力气、评估稽核等方面作为投标的评分尺度。

 

　　各兼顾地域医疗保证部分该当依据投标文件，通过当局投标推销的方式，从契合规则的运营前提且被迫参与招标的贸易保险机构中，确定承办当地区城乡住民年夜病保险的贸易保险机构（共保体按一家机构盘算）。通过当局投标不克不及确定承办机构的环境下，由设区市当局明白年夜病保险承办机构的发生方法。

 

　　（二）规范协定治理

 

　　贸易保险机构中标后，兼顾地域医疗保证部分该当与中标的贸易保险机构签署年夜病保险单干协定及合同。年夜病保险单干协定的刻日该当与投标文件一致，不低于3年。

 

　　各兼顾地域医疗保证部分该当依据年夜病保险政策和基金运转理论环境，每年组织一次商谈后，签署昔时的年夜病保险合同。承办贸易保险机构因违背协定商定，或产生其他重大侵害参保人权柄的环境，兼顾地域医疗保证部分可依照商定提早终止或解除协定，并依法追究义务。

 

　　各兼顾地域医疗保证部分要实在做好承办对接和危险防备任务，确保参保职员报酬保证和包办服务无缝衔接。

 

　　（三）增强资金治理

 

　　年夜病保险承办机构要规范资金治理，对年夜病保险费履行独自核算，确保资金平安，保障偿付才能；要增强业余步队建设，与各级医疗保证部分亲密协作，树立年夜病保险结合办公机制。

 

　　（四）鼓舞树立驻院巡视代表轨制

 

　　各兼顾地域医疗保证部分可会同卫生安康、财务等部分树立健全驻院巡视代表轨制。年夜病保险承办机构按规则向定点医疗机构派驻驻院巡视代表，设置医疗保证监视服务窗口，对定点医疗机构使用医保基金的医疗服务行动展开全流程监管，无效节制不合理医疗用度产生。

 

　　（五）树立盈亏动静调理机制

 

　　各兼顾地域要遵循出入均衡、保本微利的准绳，通过采用绝对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，合理确定贸易保险机构的盈利率，准绳上节制在4%-5%之间，逾额节余转入下一年年夜病保险基金。

 

　　因城乡住民根本医保政策调整等政策性起因形成的政策性吃亏，各兼顾地域可通过对等协商，由医保基金和贸易保险机构合理分管，详细比例在合同中商定。因运营治理不到位招致的治理性吃亏，由年夜病保险承办机构承当。

 

　　关于政策性吃亏，各兼顾地域可以依据理论环境通过调整年夜病保险筹资尺度、承保单干期通算等方式解决，确保年夜病保险报酬程度不下降，稳步提升保证绩效。

 

　　（六）提升信息化服务程度

 

　　欠缺地市数据专区，摸索建设驻院巡视代表治理平台。依法依规支持承保机构展开数据共享，进步全流程监管的效能。

 

　　五、增强监视治理

 

　　（一）增强组织引导

 

　　各无关部分要充沛意识做好年夜病保险任务的紧张性，各负其责、协同合营，增强对年夜病保险任务的治理服务和督匆匆指导，实在保证参保人正当权柄。医疗保证部分要增强兼顾协调，加年夜对年夜病保险任务的指导，继续优化欠缺年夜病保险无关轨制，确保年夜病保险政策继续安稳运转。财务部分要会同相关部分树立健全年夜病保险的财政出入和会计核算方法。金融监管部分要督匆匆年夜病承办机构规范运转和治理服务，增强服务质量和市场行动监管，依法查处守法违规行动。卫生安康部分要增强疾病临床途径治理，强化诊疗规范，加年夜对医疗机构、医疗服务行动的监管力度，避免医疗用度不合理增长。定点医疗机构要为派驻的驻院巡视代表提供需要的园地等任务前提，合营巡视监视任务。

 

　　（二）增强评价监测

 

　　省级医疗保证部分可以通过当局购置服务方式，委托具备响应天资和才能的第三方机构，对全省年夜病保险运转及年夜病保险承办机构治理服务环境进行绩效评价，造成评价申报，作为欠缺年夜病政策、投标承办机构的参考根据。对评价中发现的违背合同商定或其他重大侵害参保人权柄的环境，责令相关设区市依照商定提早终止或解除合同，并依法追究义务。评价所需经费列入财务年度估算。

 

　　（三）增强统计阐发

 

　　增强年夜病保险运转监测、阐发和预警，增强信息按期传递机制，完成年夜病保险持重运转。年夜病保险承办机构应按季度向兼顾地域医疗保证部分报送年夜病保险运转环境。各兼顾地域医疗保证部分、年夜病保险承办机构省级公司该当按年度向省级医疗保证部分、金融监管部分报送年夜病保险年度运转阐发申报。

 

　　（四）增强鼓吹领导

 

　　各无关部分、单元和年夜病保险承办机构要通过多种路径，进一步加年夜年夜病保险政策鼓吹力度，实在进步群众知晓率，实时回应社会关切，合理领导预期，为年夜病保险任务营建优越社会气氛。

 

　　六、明白执行光阴

 

　　本意见自2025年1月1日起执行。已签署年夜病保险承办合同且尚未到期的，仍按承办合同商定方式执行。尚在单干协定期内的，合同曾经到期，新的年度合同依照本意见执行。我省原有城乡住民年夜病保险相关规则与本意见纷歧致的，以本意见为准。除筹资机制和保证程度外，职工年夜病保险参照本意见规则执行。

 

　　江西省医疗保证局            江西省财务厅

 

　　江西省卫生安康委员会   国度金融监视治理总局江西监管局

 

　　2024年12月2日

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