湖南省进一步增强根本医疗保证定点批发药店治理

　　各市州医疗保证局，省医疗生养保险服务中间，各定点医药机构：

　　    为更好保证参保人就医购药，近年来我省全面推动职工门诊兼顾购药、“双通道”单行付出治理、门诊慢特病医疗保证等任务，充沛发扬定点批发药店药品装备普遍、购药不便快捷等劣势，取得踊跃成效。但从省市医保部分日常监管和国度医保局专项飞检环境来看，还存在虚伪处方、先药前方、价钱虚高、治理失范等征象，侵害参保人正当权柄，威逼医保基金平安。为更好服务参保群众，保护医保基金平安，现就进一步增强根本医疗保证定点批发药店治理关照如下。

　 一、增强医保定点批发药店资本布局和归入加入治理

　　（一）分类增强医保资本布局。各市州医保局以县郊区为单元，依照开明医保个账付出、展开职工门诊兼顾、开明其他医保兼顾营业3个种别，在全面摸底把握已有定点药店数目、定点药店规划、常住生齿数、疾病谱、既往患者环境、医保基金运转等方面环境的根底上，分类摸索订定存量治理方法和增量布局。鼓舞各地细化摸索分类治理方法，资本绝对多余地域、职工医保基金当期吃亏地域不得新增定点药店。

　　（二）更好落实便平易近要求。各地医保部分应着眼群众就医购药需求，出力强化便平易近利平易近服务，开明职工门诊兼顾或其他医保兼顾营业药店应严厉依据资本设置装备摆设布局要求，在药店被迫申请、医保部分严厉评价的根底上，动静调整定点药店数目，知足群众购药需求。准绳上，城区每个街道做事处范畴内应至多有1家门诊兼顾药店和1家门诊慢特病药店（含1家药店同时开明以上两项营业），每个县郊区范畴内至多有1家“双通道”药店。开明团体账户、门诊兼顾、门诊慢特病、“双通道”等营业的定点批发药店应开明同城同行务范畴异地间接结算，确保为患者提供便捷服务。

　　（三）严厉落实加入机制。各地医保部分要严厉落实医保定点机构解除协定以及行政处罚的无关规则，对包含但不限于以故弄玄虚等不合法伎俩申请取得定点，采取捏造变造单子账目、捏造处方或用度清单等方式骗取医保基金，串换或倒卖药品套取医保基金，存在严重守法违规行动且能够形成医疗保证基金严重损失等情景的，要实时按规则解除协定并向社会公示，实用行政处罚情景的要落履行政处罚，不得以协定处置取代行政处罚。

　　二、规范定点批发药店购药处方

　　（四）放慢医保药品电子处方流转。定点医药机构要踊跃被动做好全省医保电子处方流转平台的对接任务，定点医疗机构在实现外配电子处方流转的条件下推动院内电子处方的全量对接上传任务，外配电子处方流转前须由医疗机构药师实现审方。具有天资的定点批发药店在参保患者受权根底上下载处方，经药店药师再次审方落后行药品调度和联网结算报销。

　　（五）规范互联网医保定点病院处方行动。严厉执行互联网病院治理无关要求，市级兼顾地域包办机构应与向定点批发药店流转处方的互联网病院所依托的实体医疗机构同一签署弥补协定并向社会颁布，依托的实体医疗机构准绳上应为二级及以上医疗机构，并承当响应治理义务；因互联网病院违规被解除弥补协定的，准绳上同步解除实体医疗机构医保定点协定。需跨市州提供处方流转服务的互联网病院，须经定点批发药店地点地市级包办机构批准，报省医保中间核定并由省医保中间同一颁布。未经颁布的互联网病院，其电子处方不得作为归入兼顾报销的根据。互联网病院须按规则接入省医保电子处方中间并进行电子处方流转，处方行动须严厉执行《对于印发互联网诊疗治理方法（试行）等3个文件的关照》（国卫医发〔2018〕25号）和《对于印发〈互联网诊疗监管细则（试行）〉的关照》（国卫医发〔2022〕2号）等无关规则，应与患者或患者家眷进行无效、充沛的沟通问诊，严禁使用人工智能等自动天生处方。

　　（六）支持片区药店病院增强协作。鼓舞和支持片区内的定点批发药店与定点下层医疗机构树立合作无懈关系，独特提升医疗服务程度和药品处方流转效率，定点下层医疗机构承当所开具处方合规性的主体义务。鼓舞家庭大夫为签约住民开具外配药品处方，通过医保电子处方平台流转至定点批发药店购药。

　　（七）督匆匆定点批发药店增强处方查验。定点批发药店应认真查验参保患者身份和处方信息，认真核查处方的真实性、正当性、规范性、合适性，依照相关规则和协定提供购药服务。根据互联网病院电子处方配药的，处方须为我省医保医师开具方可归入兼顾基金报销范畴。具有使用兼顾基金天资的医疗机构所开具的流转处方，方可归入兼顾报销。发售中药饮片并归入兼顾报销的，须提供由具备西医执业天资的医师在医保定点医疗机构内开具的处方，并经中药执业药师审方。

　　三、增强定点批发药店价钱治理

　　（八）落实价钱政策规则。定点批发药店贩卖医保目次内药品，贩卖价钱参考省医保信息平台招采治理体系挂网价钱协定商定。医保目次外药品贩卖价钱依照公道、合理、诚笃信誉和质价相符准绳确定，一准时期内坚持价钱稳定。集采中选药品鼓舞按中选价钱贩卖，也可以依照无关规则在集采中选价根底上顺加不超15%贩卖。落实明码标价，集采中选药品双标签公示中选价钱和贩卖价钱。支持定点批发药店申请省医保信息平台药品和医用耗材招采治理体系账号，履行上彀推销，可及时查问挂网价钱。

　　（九）增强价钱比拟监测。各地医保部分应踊跃推行利用定点批发药店地下比价法式，动员参保职员积极使用，发扬比价法式对药店订价的领导作用。树立定点批发药店医保药品量价比拟指数，合理确定年器量价比拟指数监测值，对医保药品整体价钱高于比拟指数监测值的定点批发药店，梯度领导其整体价钱趋于合理。通过抓取医保药品理论买卖价钱，参考平台挂网价钱、互联网药店价钱，施行智能年夜数据监测，实时发现和处理异常价钱；按期阐发定点批发药店价钱环境，分类排查买卖结算金额排名靠前的西药和中成药，造成价钱危险种类，展开核查处理。

　　四、增强医保信息体系撑持

　　（十）严厉做好定点批发药店信息体系对接。定点批发药店应依照国度医疗保证局要求，贯彻落实全国同一的医保营业编码尺度，依照信息体系接口尺度实现接口改革，做到真实、全面、精确、及时上传医保结算用度明细、电子单子、药品追溯码及进销存（含药品称号、规格、剂型、厂家、最小计量及最小包装单元付出价、批次、无效期等信息）等全量数据信息，支持医保码全流程利用，正确接管、保管和上传各类类型处方信息。未能知足上述信息体系相关要求的批发药店，不得归入新增定点；已归入的定点批发药店2025年6月30日前（药品追溯码上传3月31日前）未能实现改革和未经医保部分验收及格的，一概暂停医保结算（含团体账户结算），直至验收及格方可重启。

　　（十一）增强医保信息体系审核校验。实时开辟医保信息体系审核校验功效，使用兼顾基金报销的购药行动应答开具处方医疗机构及医师是否契合要求、开具药品是否契合医保规范等情景进行校验，校验欠亨过的不归入医保结算范畴。各地医保部分可拓展审核校验规定，削减定点批发药店违规行动。

　　五、全面增强定点批发药店医保协定治理和基金监管

　　（十二）规范定点批发药店协定治理。各地医保部分应将配药行动规范、流转处方规则、信息体系对接、材料留存备查、全程追溯扫码、价钱治理等要求归入协定治理范畴，并增强日常查看和专项巡视，落实无关规则的环境要与资金拨付、年度稽核挂钩。不契合相关要求、不落实治理规则的不得归入定点，曾经归入的定点批发药店应协商解除协定。

　　（十三）强化定点批发药店自我治理主体义务。定点批发药店应实时树立健全事先揭示任务治理轨制，借助高科技伎俩，合营医保部分做好泉源管理任务，尽力做到防患于已然，确保医保基金平安高效、合理使用。要全面推动药品追溯扫码，定点批发药店要落实“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”要求，助推药品信息化追溯监管系统建设。

　　（十四）不时提升智能审核程度。各级医保包办机构应依据守法违规守约使用医保基金行动的变动环境，根据《湖南省医疗保证基金智能审核和监控规定库常识库建设利用治理暂行方法》，对“两库”内容实时保护、更新，并对定点批发药店报告的用度履行智能审核全笼罩，严把医保基金平安的第一道防地。

　　（十五）放慢构建以信誉为根底的新型监管机制。贯彻落实医保付出资历治理轨制，全面展开定点批发药店医保信誉评估任务，强化医保信誉分级分类监管。加年夜诚信榜样鼓吹力度和失信案例曝光力度。增强医保守约失信认定任务，依法依规采用结合惩戒步伐。

　　（十六）严格袭击欺诈骗保行动。聚焦虚拟医药服务名目、药品串换、协助冒名购药或倒卖医保药品等欺诈骗保行动，继续展开年夜数据阐发和线索核查，增强与公安、药监、审计等部分协同，协力增强对定点批发药店欺诈骗保行动的袭击力度。

　　各地医保部分要认真实行医保基金监管主体义务，泉源管理、梗塞破绽、健全机制，全面规范定点批发药店治理，确保医保基金平安安稳运转。同时，要充沛思索群众就医购药理论环境，尽力提供加倍便捷的医药服务，在规范治理的条件下知足群众购药需求。

　　本关照自印发之日起执行。既往对于定点批发药店治理相关要求与本关照纷歧致的，以本关照为准。

　　湖南省医疗保证局

　　2025年2月11日