《云南省根本医疗保险基金预支治理方法》 政策解读

　　近日，省医保局、省财务厅结合印发了《云南省根本医疗保险基金预支治理方法》（云医保〔2025〕5号）（以下简称《预支治理方法》），现对无关内容解读如下。

　　一、订定配景

　　2024年11月，国度医保局办公室、财务部办公厅结合印发《对于做好医保基金预支任务的关照》（医保办函〔2024〕101号），从国度层面同一了预支金的政策内容和拨付前提，规范了预支金拨付流程治理、会计核算和基金监视。同时，要求各省联合理论环境订定、批改和欠缺当地预支金治理方法和施行细则，通过预支部门医保基金的方式帮忙定点医疗机构缓解医疗用度垫支压力，匆匆进医疗、医保、医药协同倒退和管理，激励定点医疗机构更好地为参保职员提供医疗保证服务。

　　二、次要内容

　　《预支治理方法》共七章二十五条，次要内容包含预支金轨制安顿、申请前提及预支尺度、预支法式、预支金治理、会计核算、预支金监视等外容。《预支治理方法》全面涵盖国度对于医保基金预支任务的要求，联合我省理论从四个方面进行了细化。一是细化定点医疗机构申请预支金的前提。二是明白预支尺度，年度预支金额度为定点医疗机构上一年度职工、城乡住民根本医疗保险基金月均匀结算额。三是细化明白预支金申请、额度审定、申请资金、拨付资金、动静调整预支额度、施行年度清理发出预支金等详细包办流程。四是在规范医保包办机构、定点医疗机构预支金会计核算的根底上，进一步明白各级财务部分会计核算、医保部分与财务部分对账等相关要求。

　　三、各兼顾地域在什么环境下可以施行根本医保基金预支？

　　各兼顾地域使用上一年度职工根本医保兼顾基金累计节余、城乡住民根本医保基金累计节余盘算可付出月数。

　　准绳上职工医保兼顾基金累计节余可付出月数不低于12个月的可施行职工医保兼顾基金预支，住民医保基金累计节余可付出月数不低于6个月的可施行住民医保基金预支。

　　上年度已呈现当期赤字或许依照12个月滚动测算的办法预计今年赤字的兼顾地域，不施行医保基金预支。

　　四、根本医保基金预支流程次要有哪些？

　　根本医保基金预支流程次要有4步：第一步，定点医疗机构提出预支申请；第二步，医保部分审核后商财务部分确定预支医疗机构范畴及预支金规模；第三步，一季度前拨付预支金；第四步，每年12月20日前医保包办机构与定点医疗机构做好预支金对账核算及清理任务，通过冲抵结算金额或交回收入户的方式进行清理，12月尾前清理终了。

　　五、定点医疗机构申请预支金应具有什么前提？

　　1.严厉实行根本医疗保险定点医疗机构服务协定相关商定，根本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且上一个协定年度内无被医保包办机构作出暂停拨付医保用度、中断或解除医保服务协定处置的。

　　2.财政治理轨制健全，运营状况正常，具备归还才能，且医疗机构许诺无财富被顾全、未实行终了失效司法文书确认的债权、作为被执行人尚未执行终结等情景。

　　3.踊跃合营医保部分落实各项医珍重点任务，包含但不限于展开付出方式改造、集中带量推销、国度会商药品落地、药品耗材追溯码信息上传等医珍重点工作，间断12个月内无因上述任务落实不到位被医保行政部分约谈或传递的情景。

　　4.踊跃合营医保部分展开基金监管日常查看、专项查看、航行查看等任务工作，间断12个月内无被医保行政部分处罚的情景，无因欺诈骗保涉嫌犯法被移送法律机关的情景。

　　申请前提可由各兼顾地域医保部分联合年度任务理论订定。

　　六、预支额度是若干？若何盘算调整？

　　每年预支额度为各定点医疗机构上一年度的职工、城乡住民根本医疗保险基金月均匀结算额，即预支一个月医保基金结算额。

　　《预支治理方法》中明白，如突发严重公共卫惹事件等特别情景，经医保部分和财务部分谈判后可过度调整预支金规模。在施行预支时，各兼顾地域医保部分可联合DRG/DIP绩效评估成果和协定稽核成果对预支金进行为态调整。

　　七、定点医疗机构若何使用和治理预支金？

　　预支金是为帮忙定点医疗机构缓解医疗用度垫支压力、进步医疗服务才能、加强参保职员就医得到感设置的周转资金。预支金拨付定点医疗机构后，次要用于药品和医用耗材推销等医疗用度周转收入，不得用于医疗机构根底建设投入、日常运转、归还债权等非医疗用度收入。

　　定点医疗机构该当独自设置台账治理预支金，严厉资金使用审批、收入法式，严禁借出或挪作他用。

　　八、哪些情景医保包办机构应实时发出预支金？

　　定点医疗机构有下列9种情景之一的，医保包办机构应实时发出预支金。对定点医疗机构逾期未退回预支金的，医保包办机构可从医保结算用度进行冲抵或启动核查追缴法式进行发出。

　　1.被中断或解除医保协定；

　　2.分立或归并；

　　3.产生产权买卖、一切制模式变动或产生其他环境招致刊出；

　　4.有财富被顾全；

　　5.有未实行终了失效司法文书确认的经营债权；

　　6.瞒哄现实、故弄玄虚等得到拨付资历的；

　　7.违背预支金使用、治理和核算相关规则；

　　8.公立医疗机构未按规则在省级集中推销平台推销全体所需药品耗材；

　　9.医保服务协定商定该当发出预支金的其他情景。