关于2012年江苏省南京市卫生局印发《2012年南京市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知

 各区县卫生局，直属各医疗卫生机构，市药品集中采购托管中心：

 

 

　　为进一步巩固和扩大2011年全市抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《省卫生厅办公室关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（苏卫办医〔2012〕47号）精神，决定在全市范围内继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将《2012年南京市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》印发给你们，请认真组织实施。各区县卫生局、直属各医疗卫生机构将制定的本单位工作方案和工作情况及时报市卫生局药事处。

 

 

二0一二年五月七日

 

 

 

2012年南京市抗菌药物临床应用

 

 

专项整治活动实施方案

 

 

为进一步巩固和扩大全市抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《省卫生厅办公室关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（苏卫办医〔2012〕47号）要求和2012年全市卫生工作会议精神、结合“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动，在2011年我市开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，研究制定本实施方案。

 

 

一、总体要求

 

 

2012年全市抗菌药物临床应用专项整治活动，以科学发展观为指导，深入贯彻落实市委、市政府提出的争创“首位市”、“先进市”的要求，紧紧围绕全市卫生工作“一个主线”、“三个观念”和“五个注重”的目标，加快推进医药卫生体制改革和公立医院改革步伐；以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为重点，把抗菌药物临床应用专项整治作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容。通过继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固我市2011年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，力争使我市抗菌药物临床合理应用各项指标提前一年全面达标。进一步优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药；进一步增强广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性，提高抗菌药物临床合理应用水平；进一步解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效机制。

二、活动目标

2012年，通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，全市各级各类医疗卫生机构抗菌药物临床应用实现以下目标：

1、各区县卫生局和各级各类医疗卫生机构抗菌药物临床应用管理组织和管理制度健全；

2、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；

3、三级综合医院、中医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院、中医院抗菌药物品种原则上不超过35种，社区卫生服务中心抗菌药物品种原则上不超过25种；儿童医院、传染病医院抗菌药物品种原则上不超过50种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种；肿瘤医院、口腔医院、整形外科医院抗菌药物品种原则上不超过35种；眼科医院、美容医院抗菌药物品种原则上不超过30种；精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种。

4、同通用名抗菌药物注射、口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

5、二、三级医院头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。社区卫生服务中心三代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服和注射剂型各不超过2个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

6、二、三级综合医院、中医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

社区卫生服务中心住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门、急患者抗菌药物处方比例不超过20%，医疗机构抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在30DDD以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在20DDD以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在5DDD以下。

妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

传染病医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过35%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

眼科医院住院患者抗菌药物使用率不超过20%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在5DDD以下。

整形外科医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在30DDD以下。

美容医院住院患者抗菌药物使用率不超过30%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在20DDD以下。

7、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

8、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺手术、乳腺手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

9、二、三级医疗卫生机构全部利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；

10、二级以上医疗卫生机构住院患者接受抗菌药物治疗微生物检验样本送检率不低于30%；

11、二级以上医疗卫生机构细菌耐药监测工作开展率100%；

12、卫生行政部门和医疗卫生机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

13、二级以上医疗卫生机构抗菌药物收入占医院药品总收入的比例，较上年下降10%以上。

三、重点任务

（一）广泛开展宣传活动

各区县卫生局和医疗机构要进一步深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的宣传教育活动，积极营造抗菌药物合理应用的良好氛围。要充分利用多媒体、墙报、宣传栏等形式宣传抗菌药物临床应用专项整治活动的重要意义和科学用药知识，提高医护人员科学用药、合理用药的意识。同时加大对社会的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用行为。

（二）层层落实管理责任

各区县卫生局负责辖区内医疗卫生机构抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督查抗菌药物临床应用各项指标落实情况。各级各类医疗卫生机构细化整治工作措施，落实整治工作任务，实现整治活动目标。区县卫生局要与辖区医疗卫生机构、医疗卫生机构要与临床科室分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据医疗卫生机构级别和类别，以及临床科室专业，科学设定个性化抗菌药物应用控制指标，并将抗菌药物临床应用专项整治活动情况作为院长、科室主任考核、晋升、评优的重要依据。今年，市卫生局将继续把抗菌药物专项整治工作作为区县卫生局和直属医疗卫生机构年度工作考核的主要内容，并与评优挂钩。

（三）制定切实可行的整治措施

各级各类医疗卫生机构要依据本方案，认真梳理本单位整治工作存在的薄弱环节和主要问题。重点清理分析抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物使用比例等方面存在的问题，并与本方案活动目标进行比对，明确整治重点，研究制定切合实际的专项整治活动计划和措施，并狠抓落实。

（四）不断完善技术支撑体系

各级各类医疗卫生机构要按照《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》（苏卫办医〔2011〕111号）要求，不断完善抗菌药物管理的技术支撑体系。二级以上医疗卫生机构要加强临床药师队伍建设，配齐临床药师数量，按要求积极参与抗菌药物临床应用专项整治活动，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，指导临床合理使用抗菌药物；加强检验科临床微生物室质量控制与管理。同时，结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等统计和不良反应、毒副作用等监测预警，努力实现抗菌药物临床应用监测自动化、信息化。年内，二、三级医院全部加入“省抗菌药物临床应用监测网”监测评价，及时上传各项监测数据、信息。

（五）严格落实抗菌药物管理制度

严格落实抗菌药物分级管理制度。各级各类医疗卫生机构要进一步明确本单位抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并有操作性强的控制手段和应用、监督、考核机制。二、三级医院新招聘或调进的医师必须经过本单位组织的抗菌药物临床应用培训合格后，并由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。社区卫生服务中心（站）新招聘或调进的各级医师（包括乡村医生）须经过区县卫生局组织的抗菌药物临床应用培训合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。各级医疗机构要明确“限制使用”和“特殊使用”抗菌药物的临床应用程序，严禁超权限和违反程序使用抗菌药物。

严格落实抗菌药物处方点评制度。各级各类医疗卫生机构要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例进行点评。二、三级医疗卫生机构每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。其它医疗卫生机构每月至少开展一次处方、医嘱集中点评，点评处方数不少200张，住院病人医嘱点评不得少于当月住院（含出院）病人的50%。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名（社区卫生服务中心前3名）的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名（社区卫生服务中心前3名）的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，以及发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（六）全面加强抗菌药物购用管理

各级各类医疗卫生机构要按新标准对本单位抗菌药物目录进行再梳理，及时、科学地调整本单位抗菌药物目录、品规，重新填报《江苏省医疗机构抗菌药物目录备案表》（附表3），于5月20日前，直属医疗卫生机构报市卫生局备案，区县所属医疗卫生机构报区县卫生局备案，区县二级医院同时报市卫生局备案。

完善抗菌药物目录变更管理。医疗卫生机构根据临床医疗活动及细菌耐药变化等情况，确需调整个别已备案的抗菌药物采购目录，需经医疗卫生机构抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组和药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，并填报《江苏省医疗机构抗菌药物采购目录变更申请表》（附件4），报市卫生局审核批准后方可变更。目录变更应从严控制，原则上调进、调出的抗药物品种、剂型、规格数量应相等。一年内调整次数不得超过1次，调整品种数不得超过2个。

规范抗菌药物临时采购程序。因特殊治疗需要，二级以上医疗卫生机构需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请并填写《江苏省医疗机构抗菌药物临时采购审核表》（附件5），详细说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加，调整后的目录应再次进行备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。二、三级医疗卫生机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、剂型、规格超过本实施方案规定的，须填报《江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表》（附件6），并详细说明理由，二级医疗卫生机构经市卫生局审核批准后方可采购；三级医疗卫生机构经市卫生局审核同意，并报省级卫生厅批准后方可采购。

建立临床药物采购超常预警机制。各级各类医疗卫生机构要建立以抗菌药物为主的药品临床应用情况定期分析制度，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。发现有违规使用抗菌药物的，除对当事人进行严肃处理外，还要对超常采购、使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（七）严肃查处不规范的行为

各区县卫生局、各级各类医疗卫生机构要按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评等处理，问题严重的，追究医疗机构负责人的责任。

四、方法步骤

（一）动员部署

研究制定2012年南京市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，召开动员部署会议，签订责任状。各区县、各级各类医疗卫生机构按照相关要求和部署，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施，召开动员部署会议，签订责任状（5月上旬完成）

（二）自查自纠

各级各类医疗卫生机构，重点是二级以上医院根据市卫生局统一安排，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中的问题，研究制定有针对性的整改措施。突出抗菌药物管理制度和临床诊疗规范建设，并将自查自纠工作贯穿专项整治活动的始终。（5月中旬起）

（三）全面实施

各区县卫生局和各级各类医疗卫生机构要根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本区县、本单位实际，创造性地开展工作，全面贯彻落实省、市抗菌药物临床应用活动实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。（11月上旬）

（四）督导检查

1、专项检查。我市根据省卫生厅部署要求，年内组织开展3次全市医疗卫生机构抗菌药物临床应用专项检查，并做好卫生部、省卫生厅对我市开展的督导检查准备工作。（5月、8月、10月）

2、重点抽查。各区县卫生局要加强对辖区内医疗卫生机构的整治工作进行督导检查，并随时迎接卫生部和省、市组织的重点抽查和飞行检查。（5月下旬起）

（五）总结评估

各区县卫生局和各级各类医疗卫生机构要及时总结、评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。各区县卫生局和直属各医疗卫生机构分别将开展专项整治活动的工作总结于11月5日前报市卫生局药事处。
五、保障措施

（一）统一思想认识，加强组织领导。抗菌药物临床应用专项整治活动是促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要举措。各单位主要领导要亲自动员部署、亲自抓落实，要加强工作指导，定期研究分析活动开展情况，及时解决存在的困难和主要问题。要进一步统一思想、提高认识、加强领导、健全组织；要进一步建立完善抗菌药物临床应用管理监督机制，不断强化管理；要进一步将抗菌药物临床应用专项整治与“三争一创”、“三好一满意”活动有机结合，扎实推进。

（二）突出工作重点，落实工作责任。各区县卫生局和各级各类医疗卫生机构要按照省、市统一部署，结合去年抗菌药物专项整治检查反馈的信息、2012年全市卫生工作重点和各自实际，细化分解今年专项整治工作重点任务和主要目标，制定本区域和本单位整治活动方案。要重点突出抗菌药物的品种数、使用的合理性以及自查自纠等重点内容和重要环节的整治。各区县卫生局和各级各类医疗卫生机构主要负责人是本地区和本单位抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管负责人是具体责任人。各区县卫生局和各级各类医疗卫生机构的医务部门是本地本单位抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。

（三）完善工作制度，实现长效管理。各区县卫生局、各级各类医疗卫生机构要在2011年专项整治活动的基础上,认真总结工作中的经验与不足，加大对本部门本单位的检查督导力度，对整治工作不落实、不到位，个别指标明显超标或出现反弹的要认真分析原因，约谈单位、科室第一责任人，并限期整改。要建立奖惩制度，完善考核评价机制，加大奖惩力度，将抗菌药物临床应用合理性评价结果作为医师职称晋升、评先评优、收入分配、绩效考核的主要内容，进一步巩固活动成果，实现长效管理。市卫生局将发挥“专家指导组”作用，对各区县、直属各医疗卫生机构的专项整治活动进行明查暗访和督导检查，确保各级各类医疗卫生机构抗菌药物品种数达到控制标准，临床滥用抗菌药物现象得到进一步遏制，医务人员合理用药意识和能力得到进一步增强，卫生行业整体形象得到进一步提升。

（四）注重信息交流，加强通报宣传。各区县卫生局、直属各医疗卫生机构要建立和完善整治活动定期通报制度，加强整治活动的信息交流、沟通，及时总结、通报各单位整治活动进展以及取得的实效。各单位要指定专人负责，及时收集信息，及时上报。要及时将活动进展情况、做法、成效及经验，以电子文件形式及时发送至市卫生局药事处，市卫生局将汇总各单位整治活动情况，通过市卫生局网站、《南京市抗菌药物临床应用专项整治活动简报》等形式向全市通报，介绍各区县、各医疗卫生机构好的做法，促进全市专项整治活动稳步推进，共同提高。各区县卫生局、各医疗卫生机构同时也要高度重视并切实加强与新闻媒体的沟通、交流与合作，及时宣传我市抗菌药物临床应用的相关政策和取得的工作实效。

附件：

1、南京市抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单

2、南京市抗菌药物专项整治活动专家指导组成员名单

3、江苏省医疗机构抗菌药物采购目录备案表

4、江苏省医疗机构抗菌药物采购目录变更申请表

5、江苏省医疗机构抗菌药物临时采购审核表

6、江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表

7、省卫生厅办公室关于印发2012年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知