湖北省医药机构医疗保证协定治理包办规程

　　各市、州、直管市及神农架林区医疗保证局：

 

　　现将《湖北省医药机构医疗保证协定治理包办规程》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中如发现成绩，请实时申报省医保局。

 

　　湖北省医疗保证局办公室

 

　　2025年3月23日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　湖北省医药机构医疗保证协定治理包办规程

 

　　第一章 总则

 

　　第一条为进一步规范我省医药机构医疗保证协定治理（以下简称“协定治理”）任务，依据《医疗保证基金使用监视治理条例》《社会保险包办条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》《国度医疗保证局办公室对于印发<医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）>的关照》等规章和无关规则，联合我省理论，订定本规程。

 

　　第二条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点批发药店的统称。定点医疗机构是指被迫与医疗保证包办机构签署医疗保证服务协定，为参保职员提供医疗服务的医疗机构。定点批发药店是指被迫与医疗保证包办机构签署医疗保证服务协定，为参保职员提供药械服务的实体批发药店。

 

　　本规程所称医疗保证包办机构（以下简称“医保包办机构”），是指医疗保证行政部分所属的包办根本医疗保险、生养保险等社会保险的机构，是具备法定受权，施行医疗保证治理服务的本能机能机构，是医疗保证包办的主体。

 

　　第三条 定点医药机构医疗保证服务协定（以下简称“医保协定”），是指由医保包办机构与医药机构经协商会商而签署的，用于规范医药服务行动以及明白单方权力、责任及义务等外容的协定；是医保包办机构为了完成医保行政治理本能机能和公共服务目的，与相关医药机构订立的具备行政法上权力责任内容的行政协定。

 

　　第四条 医保包办机构担任确定定点医药机构，并与定点医药机构签署医保协定，提供包办服务，展开医保协定治理、医保绩效稽核等。医保包办机构该当树立定点申请、业余评价、协商会商等相关治理轨制，装备响应的治理职员，树立响应的岗亭职责。

 

　　定点医药机构该当恪守医疗保证司法、律例、规章及无关政策，依照规则向参保职员提供医药服务。

 

　　第五条 医保包办机构在确定定点医药机构和协定治理进程中要遵循保证根本、公道公正、权责了了、动静均衡的准绳。

 

　　第六条 医保包办机构鼓舞和领导各类一切制性子的医药机构公道参加竞争，择优选择。

 

　　第七条 医保包办机构及定点医药机构在定点申请、业余评价、协商会商、协定订立、协定实行、协定解除等环节，应承受医疗保证行政部分监视。

 

　　第八条 定点医药机构履行兼顾地域属地治理，医保包办机构对本兼顾地域内定点医药机构为当地和异地参保职员提供的医疗（药品）服务承当协定治理职责。

 

　　第九条 本规程实用于我省各兼顾地域的协定治理任务。

 

　　第二章 定点申请

 

　　第十条 医保包办机构应严厉依照兼顾地域医疗保证行政部分确定的定点医药机构资本设置装备摆设布局，拟定年度执行筹划，并承受医疗保证行政部分监视。

 

　　第十一条 申请定点的医疗机构该当取得医疗机构执业允许证或诊所立案证，部队医疗机构该当经部队主管部分同意无为平易近服务天资，并同时具有以下根本前提：

 

　　（一）正式经营至多3个月；

 

　　（二）至多有1名取得医师执业证书、农村大夫执业证书或西医（特长）医师资历证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

 

　　（三）次要担任人担任医保任务，装备专（兼）职医保存理职员；100张床位以上的医疗机构应设外部医保存理部分，安顿专职任务职员；

 

　　（四）具备契合医保协定治理要求的医保存理轨制、财政轨制、统计信息治理轨制、医疗质量平安焦点轨制等；

 

　　（五）具备契合医保协定治理要求的病院信息体系技术和接口尺度，完成与医保信息体系无效对接，按要求向医保信息体系传送全体就诊职员相关信息，为参保职员提供间接联网结算。设立医保药品、诊疗名目、医疗服务举措措施、医用耗材、疾病病种等根底数据库，按规则使用国度同一的医保编码；

 

　　（六）按兼顾地域要求实现医保信息体系建设且通过验收；

 

　　（七）契合司法律例和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　第十二条 医疗机构有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生存照护、莳植牙等非根本医疗服务为次要执业范畴的；

 

　　（二）根本医疗服务未执行医疗保证行政部分订定的医药价钱政策的；

 

　　（三）未依法实行行政处罚义务的；

 

　　（四）以故弄玄虚等不合法伎俩申请定点，自发现之日起未满3年的；

 

　　（五）因守法违规被解除医保协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　（六）因重大违背医保协定商定而被解除协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　（七）法定代表人、次要担任人或理论节制人曾因重大守法违规招致原定点医疗机构被解除医保协定，未满5年的；

 

　　（八）法定代表人、次要担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　（九）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十三条 申请定点的批发药店该当取得药品运营允许证，并同时契合以下根本前提：

 

　　（一）在注册地址正式运营至多3个月；

 

　　（二）至多有1名取得执业药师资历证书或具备药学、临床药学、中药学业余技术资历证书的药师，且注册地在该批发药店地点地，药师须签署1年以上休息合同且在合同期内；

 

　　（三）至多有2名熟识医疗保证司法律例和相关轨制规则的专（兼）职医保存理职员担任治理医保用度，并签署1年以上休息合同且在合同期内；

 

　　（四）按药品运营质量治理规范要求，展开药品分类分区治理，并对所售药品设立明白的医保用药标识；

 

　　（五）具备契合医保协定治理要求的医保药品治理轨制、财政治理轨制、医保职员治理轨制、统计信息治理轨制和医保用度结算轨制；

 

　　（六）具有契合医保协定治理要求的信息体系技术和接口尺度，完成与医保信息体系无效对接，为参保职员提供间接联网结算，树立医保药品等根底数据库，按规则使用国度同一医保编码；

 

　　（七）按兼顾地域要求实现医保信息体系建设且通过验收；

 

　　（八）契合司法律例和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　第十四条 批发药店有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）未依法实行行政处罚义务的；

 

　　（二）以故弄玄虚等不合法伎俩申请定点，自发现之日起未满3年的；

 

　　（三）因守法违规被解除医保协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　（四）因重大违背医保协定商定而被解除医保协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　（五）法定代表人、企业担任人或理论节制人曾因重大守法违规招致原定点批发药店被解除医保协定，未满5年的；

 

　　（六）法定代表人、企业担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　（七）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十五条 契合申请前提，且被迫承当兼顾地域医疗保证医药服务的医药机构，别离按本规程附件1、附件2要求向兼顾地域医保包办机构提交申请材料，并对申请资料的真实性担任。各兼顾地域可在附件1、附件2根底上，联合当地理论环境简化申请材料要求。

 

　　第十六条 医药机构有多个执业（业务）所在的，各分支机构该当别离提出申请。已完成农村卫生服务一体化治理的地域，医保包办机构通过定点州里卫生院结算其治理的村落卫生室产生的医保用度；暂不具有农村卫生服务一体化前提的地域，由卫生安康部分组织村落卫生室集中申请医保定点。

 

　　第十七条 兼顾地域医保包办机构该当向社会颁布定点医药机构申请指南，次要包含申请前提、不予受理定点申请的情景、所需资料、受理方式、受理光阴、受理所在、受理部分、操持时限、操持流程等根本环境，并就信息体系建设等后期投入进行危险提示。

 

　　第十八条 各兼顾地域除服务窗口受理申请外，还应开明网上受理渠道。

 

　　第十九条 医药机构按规则提出定点申请，兼顾地域医保包办机构应依据年度执行筹划，依照“见告许诺+容缺受理”的要求受理。医保包办机构该当自收到医药机构网上申请或纸质资料之日起5个任务日内实现审核，并出具响应回执，审核意见的情景如下：

 

　　（一）审核及格确认受理的，出具受理回执及合营评价资料清单（附件3、附件4，各地可依据当地评价指标调整附件4内容）；

 

　　（二）审核后确认需弥补资料的，出具补齐补正关照（附件5），并一次性见告需更正或弥补的资料。申请机构应在7个任务日内补齐补正，逾期视为放弃这次申请。

 

　　（三）审核后确认欠亨过的，出具不予受理回执（附件6）。

 

　　第二十条 医保包办机构可通过材料审查、函询相关部分等模式对医药机构报告资料和信息的完全性、真实性进行核实。

 

　　第三章 组织评价

 

　　第二十一条 各兼顾地域医保包办机构应成立专门的评价小组或通过购置服务等方式委托第三方机构展开评价。评价小构成员由医疗保证、医药卫生、财政治理、信息技术等业余职员组成，并履行逃避轨制。有前提的兼顾地域可树立评价小组职员库。

 

　　第二十二条 评价小组或委托的第三方机构需对申请资料展开审查，并通过现场考查和业余评价等方式展开评价，评价任务重点核查医药机构是否知足定点申请的前提，评价环境应由医药机构签章确认。评价内容可包含：医药机构类型、医药机构天资、业余技术职员天资及注册地信息、执业范畴、园地举措措施、科室设置、职员装备、治理才能、特点服务、与服务功效相顺应的根底举措措施和仪器设备、与医保政策对应的外部治理轨制和财政轨制、医保间接联网结算前提、地点区域原有定点医药机构规划环境等。

 

　　各兼顾地域医疗保证行政部分可参考附件7、附件8，联合当地理论订定定量评价指标。医保包办机构应依照同一尺度及口径，公道、公正展开评价，在医药服务资本设置装备摆设布局内按评分排序择优确定及格工具。

 

　　第二十三条 自受理申请资料之日起，评价光阴不超过3个月，各兼顾地域可依据理论环境可恰当压减评价光阴，医药机构弥补资料光阴不计入评价刻日。

 

　　评价时发现医药机构以故弄玄虚等不合法伎俩报送申请资料或评价资料的，医保包办机构核实后勾销其定点申请资历，并保管相关记载，3年内不予受理定点申请。

 

　　第二十四条 医保包办机构应答评价成果树立集体决议计划机制，并将评价成果报同级医疗保证行政部分立案。

 

　　第二十五条 评价成果分为及格和不及格。

 

　　关于评价及格的，医保包办机构应向社会公示拟签署医保协定的医药机构名单，公示期不少于5个任务日。公示时代接到相关赞扬举报的，医保包办机构需查询拜访核实，环境失实且不契合定点前提的，不得签署医保协定。

 

　　关于评价不及格的，该当见告其理由，提出整改建议，发放评价不及格见告书（附件9）。自评价不及格见告书投递之日起，医药机构整改3个月后可再次提交评价申请，医保包办机构收到其申请后，依照前述法式再次组织评价。评价仍不及格的，医保包办机构发送评价不及格见告书，自再次评价成果投递之日起，12个月内不得再次申请。

 

　　第四章 协定签署

 

　　第二十六条 各兼顾地域应依据《湖北省定点医疗机构医疗保证服务协定范本》《湖北省定点批发药店医疗保证服务协定范本》联合当地理论，同一当地协定文本。医保包办机构应向拟签署协定的医疗机构、批发药店颁布本兼顾地域医保协定文本。协定文本应明白单方权力、责任和义务，协定内容应包含服务人群、服务范畴、付出方式、付出范畴、用度审核结算流程、价钱治理要求、省医保信息平台建设要求、数据质量要求、协定实行核查、医保绩效稽核、守约义务、协定时效、争议处置等外容。协定刻日普通为1年。

 

　　第二十七条 医保包办机构与评价及格且公示通过的医药机构协商会商，杀青一致的，单方被迫签署医保协定。单方可依照电子签章治理等无关规则，线上签署电子协定。医保协定该当由医保包办机构、定点医药机构单方的法定代表人或受权代表签署。定点医疗机构有多个院区的，归入定点范畴的院区同一与医保包办机构签署医保协定。曾经完成农村卫生服务一体化治理的地域，医保包办机构应与州里卫生院同一签署医保协定，不再与一体化治理的村落卫生室独自签署医保协定；暂不具有农村卫生服务一体化前提的地域，医保包办机构与归入定点范畴的村落卫生室签署医保协定。医疗机构的分院区及村落卫生室应别离申请定点医疗机构代码。因医药机构起因，未能在商定时限内签署医保协定的，视作自动放弃。调整医保协定内容的，应征求定点医药机构代表意见。

 

　　第二十八条 医保包办机构应答签署医保协定的定点医药机构展开医保相关政策轨制、操作流程等学习，确保顺遂上线。

 

　　第二十九条 各兼顾地域医保包办机构应向社会颁布新签署医保协定的定点医药机构信息，包含称号、地址等，供参保职员选择。

 

　　第三十条 医保协定失效后，定点医药机构应在显著地位吊挂同一款式的定点医药机构标识（附件10）。

 

　　第三十一条 签署医保协定后，定点医药机构应实时在国度医保信息营业编码尺度数据库依照要求填报本机构根底信息以及施行医保付出资历治理的相关职员信息，取得定点医药机构和相关天资职员的医保代码。自医保协定失效之日起，医保包办机构应为定点医药机构开明医保信息平台权限，展开医保基金结算营业等。

 

　　定点医药机构本机构和职员信息产生变动时，应要求其实时动静保护更新，并将加入本机构的职员信息进行归档处置。

 

　　有前提的地域，应为参保职员提供定点医药机构称号、地址、服务范畴、协定状态、协定处置、定点医药机构相关职员医保付出资历治理记分、医保协定无效期等信息的查问服务。

 

　　第三十二条 续签应由定点医药机构于医保协定期满前3个月向医保包办机构提出申请或由医保包办机构同一组织。医保包办机构与定点医药机构就医保协定续签事宜进行协商会商，单方依据医保协定实行环境和医保绩效稽核环境等决议是否续签。协商一致的，可续签医保协定；未杀青一致的，医保协定到期后自动终止。

 

　　第五章 协定实行

 

　　第三十三条 医保包办机构或其委托契合规则的第三方机构，对定点医药机构展开年度医保绩效稽核，树立动静治理机制。稽核成果与年初清理、质量保障金退还、基金预支、协定续签等挂钩，准绳上应在次年3月尾之前实现。

 

　　第三十四条 医保包办机构应拓宽监视路径、立异监视方式，通过称心度查询拜访、第三方评估等方式对定点医药机构进行协定治理，疏通赞扬举报渠道，实时发现成绩并进行处置。

 

　　第三十五条 定点医药机构该当合营医保包办机构展开医保用度审核、协定实行核查、医保绩效稽核等任务，并按规则保存、提供相关资料。

 

　　第三十六条 医保协定实行时代，国度司法、律例、规章及政策产生调整的，从其规则。针对换整部门，协定单方该当依照新规则对医保协定进行修订和弥补，其效劳与原协定同等。

 

　　第三十七条 定点医药机构违背医保协定商定的，医保包办机构可以督匆匆其实行医保协定，依照规则进行处置。对违背司法律例的，在追究守约义务的同时，移交医疗保证行政部分按规则处置。

 

　　第六章 协定变革息争除

 

　　第三十八条 定点医药机构的称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、理论运营地址、银行账户、诊疗科目（药品运营范畴）、机构规模、机构性子、品级和种别等严重信息变革时，应自无关部分同意之日起30个任务日内，向兼顾地域医保包办机构提交《湖北省医疗保证定点医药机构信息变革申请表》（附件11）以及各兼顾地域要求的变革材料复印件（加盖公章）。其他普通信息变革应实时见告。

 

　　（一）定点医药机构的称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、银行账户、诊疗科目（药品运营范畴）、机构规模、机构性子、品级和种别变革的情景，材料审核及格后，予以变革。

 

　　（二）定点医药机构变革注册地址的（理论业务地址不变的除外），应提早5个任务日见告医保包办机构，医保包办机构暂停医疗保证基金结算。实现变革后，定点医药机构应在规则时限外向医保包办机构提呈现场评价申请，经评价契合定点前提的，复原医疗保证基金结算；不契合定点前提的，医保协定终止。

 

　　（三）波及法定代表人、次要担任人或理论节制人变革的，后任者或继任者经核实有本规程第十二条、第十四条所列情景的，不予受理变革申请，医保协定终止。

 

　　（四）医保包办机构审核通过的，应实时见告定点医药机构按规则在国度医保信息营业编码尺度数据库同步变革信息。

 

　　第三十九条 定点医药机构股权变化、法定代表人变革、称号变革，但业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）、医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）未从新申请的，医保协定持续无效，由变革后的运营主体持续如约并承袭守约义务。变革后的运营主体不克不及提供变革前与医疗保证基金结算无关的数据、材料的，医保包办机构可拒付或追回相关用度。

 

　　定点医药机构因股权变化、法定代表人变革等刊出业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）或医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）后从新申请的，与医保包办机构签署的医保协定终止，运营主体须从新申请医保定点。

 

　　第四十条 医保包办机构应联合本兼顾地域定点医药机构资本设置装备摆设布局、医保绩效稽核、定点医药机构如约环境等，树立定点医药机构加入机制。

 

　　第四十一条 医保协定中断是指医保包办机构与定点医药机构暂停实行医保协定商定，中断时代产生的医保用度不予结算。

 

　　中断期停止，未超过医保协定无效期的，中断协定期满后医保包办机构对其进行验收，验收及格的，医保协定持续实行；验收不及格的，解除医保协定。超过协定无效期的，中断协定期满后医保包办机构对其进行验收，验收及格的，可按规则续签医保协定；验收不及格的，解除医保协定。定点医药机构医保协定中断期停止前，应提早15个任务日向医保包办机构提交《湖北省医疗保证定点医药机构协定变革申请表》（附件12），包办机构应在收到申请后实时对其进行验收。

 

　　定点医药机构可被动提出中断医保协定申请，经医保包办机构批准，可以中断医保协定但中断光阴准绳上不得超过180日，定点医药机构在医保协定中断超过180日仍未提出持续实行医保协定申请的，准绳上医保协定自动终止。

 

　　定点医药机构因守法违规守约等情景被中断医保协定的，准绳上中断协定光阴不超过1年。

 

　　第四十二条 医保协定解除是指医保包办机构与定点医药机构之间的医保协定解除，协定关系不再存续，协定解除后发生的医药用度，医疗保证基金不再结算。

 

　　医药机构被动提出解除协定的，医保包办机构视既往协定实行环境、提出解除协定的起因，或有守法违规守约嫌疑、线索的，可对该机构1至2年内医保基金结算用度展开复核。此中定点医药机构因涉嫌守法违规守约处于核查时代，被动提出解除医保协定的，医保包办机构后行中断医保协定，待现实核查分明后，按规则受懂得除医保协定申请，契合不予付出或追回已付出的医保用度、付出守约金、扣除质量保障金等相关情景的，做好资金清理后解除医保协定。

 

　　第四十三条 定点医药机构被动提出中断、解除医保协定或不再续签医保协定的，准绳上应提早3个月向医保包办机构提交《湖北省医疗保证定点医药机构协定变革申请表》（附件12）。

 

　　兼顾地域包办机构与定点医药机构中断或解除医保协定，该医药机构在其他兼顾地域的医保协定也同时中断或解除。

 

　　第四十四条 医保包办机构对定点医药机构作出协定处置决议前，该当通过《湖北省定点医药机构医保协定处置事前见告书》（附件13）见告定点医药机构拟作出的处置决议及现实、根据，并见告其依法享有陈说权和申辩权。

 

　　定点医药机构对拟作出的协定处置决议有贰言的，该当在医保包办机构见告7日内作出陈说和申辩，并提供申辩现实或证据。单方可通过组织专家评审等方式对相关环境进行复核，或提请同级医疗保证行政部分协调解理。定点医药机构提出的现实或证据成立的，医保包办机构应予以驳回；不予驳回的，该当阐明理由。复核后认定契合协定处置情景的，依照协定商定作出协定处置，并发送《湖北省定点医药机构医保协定处置决议书》（附件14）。对协定处置成果仍有贰言的，定点医药机构可依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第四十五条 医保包办机构应通过地下路径宣布定点医药机构中断、终止、解除医保协定的相关信息，与定点医药机构对在院、入院未结算、退费重结等参保职员独特做好善后任务，并在湖北省医保信息平台结束用度结算。定点医药机构终止、解除医保协定的，医保包办机构应实时在国度医保信息营业编码尺度数据库进行归档处置。

 

　　定点医药机构在中断医保协定时代，或终止、解除医保协定后，应在其业务场合显著地位进行布告，并向参保职员解释阐明，不得再吊挂定点医药机构标识。

 

　　第四十六条 对违背医保协定的定点医药机构相关义务职员，依据行动性子和负有义务水平等，依照医保付出资历治理要求进行记分，当记分到达一定分值，暂停或终止相关义务职员医保付出资历和用度结算。

 

　　第四十七条 医保包办机构作出中断相关义务职员或许地点部分波及医疗保证基金使用的医药服务，中断、终止息争除医保协定等处置时，要实时申报同级医疗保证行政部分。

 

　　第四十八条 定点医药机构与兼顾区包办机构就医保协定签署、实行、变革息争除产生争议的，可以自前进行协商解决或提请同级医疗保证行政部分协调解理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第七章 附则

 

　　第四十九条本规程自印发之日起实施，国度有新规则的，依照新规则执行。2022年11月11日印发的《湖北省医疗保证定点医药机构协定治理包办规程（试行）》同时废止。

 

　　第五十条 各兼顾地域包办机构可在本规程根底上，依据理论环境细化订定当地区包办规程。

医药网新闻