湖北省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）

　　各市、州、直管市、神农架林区医疗保证局、卫生安康委、市场监管局：

 

　　为增强定点医药机构相关职员医保付出资历治理，匆匆进医疗保证基金规范合理使用，依照《国度医保局 国度卫生安康委 国度药监局对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，省医疗保证局、省卫生安康委、省药品监视治理局独特订定了《湖北省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）》，现印发给你们并提出相关要求，请一并贯彻执行。

 

　　一、高度看重，兼顾推动

 

　　各地要高度看重定点医药机构相关职员医保付出资历治理任务，将其作为增强医保基金监管、提升医疗服务程度的紧张动作，踊跃推进医保基金长效机制建设，强化部分协同共治，明白职责分工，明白实现光阴节点和详细任务筹划。

 

　　二、稳当有序，分步施行

 

　　联合当地理论，依照先定点医疗机构医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员和定点批发药店次要担任人，后其他医保相关职员的准绳，分级分类，逐渐稳当展开医保相关职员付出资历治理任务。初次记分严厉落实记分规定，增强与医药机构和相关职员充沛沟通交流，精确展开对相关义务职员的义务认定。要将初次记分，单次记分9分及以上的环境报省医保局，初次暂停和终止环境要报国度局立案。

 

　　三、增强鼓吹，营建气氛

 

　　各地医保部分要增强政策鼓吹解读，组织医保任务职员深化一线，联合鼓吹月等运动，做好政策宣讲和言论领导，讲分明树立医保付出资历的内在和要求，实时答疑解惑，确保鼓吹指导全笼罩。各定点医药机构要强化政策培训和学习，通过召开政策解读会、学习会等模式，匆匆进全部相关职员对政策的懂得和意识。

 

　　附件：湖北省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）

 

　　湖北省医疗保证局   湖北省卫生安康委员会

 

　　湖北省药品监视治理局

 

　　2025年3月13日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　附件

 

　　湖北省定点医药机构相关职员医保付出资历

 

　　治理施行细则（试行）

 

　　第一章总则

 

　　第一条为增强定点医药机构相关职员医保付出资历治理，确保医疗保证基金平安、合理使用，保护国民正当权柄，依据《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国医效法》《医疗保证基金使用监视治理条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》和《国度医保局 国度卫生安康委 国度药监局对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）等规则，联合我省理论，订定本施行细则。

 

　　第二条本施行细则实用于医疗保证、卫生安康、药品监管部分对医疗保证定点医药机构相关职员（以下简称“相关职员”）的医保付出资历治理任务。相关职员次要包含两类：

 

　　（一）定点医疗机构中为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员，以及定点医疗机构担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员。

 

　　（二）定点批发药店中为参保人提供使用医保基金结算的医药服务次要担任人（即药品运营允许证上的次要义务人）。

 

　　第三条 相关职员的医保付出资历治理任务应遵循正当、公正、地下、真实的准绳，保持目的导向，落实义务到人。增强部分协同联动，提升治理效能。

 

　　第二章义务分工

 

　　第四条省医疗保证行政部分担任兼顾全省定点医药机构医保付出资历治理任务，树立健全相关职员医保付出治理轨制，监视指导各级医疗保证部分展开医保付出治理任务，并向国度医疗保证局立案。省医疗保证信息中间依照国度医保信息平台同一建设要求，欠缺医保付出资历治理模块，树立相关职员数据库，完成相关职员医保付出资历信息尺度化采集和兼顾治理。省医疗保证服务中间担任研讨订定包办规程，指导各级医疗保证包办机构展开相关职员医保付出资历治理任务，增强医保基金结算全流程治理。省医疗保证基金核查中间督匆匆指导定点医药机构全面记载相关职员记分环境及恪守医保相关司法律例的环境。

 

　　市（州）、县（市、区）各级医疗保证行政部分担任推动并规范本行政区域相关职员医保付出资历治理任务，明白分歧单元分歧岗亭的权限。担任督匆匆指导医疗保证包办机构做好相关职员医保付出治理，并实时将相关职员医保付出资历治理环境抄送同级卫生安康、药品监管（市场监管）等行业主管部分。各级医疗保证包办机构担任本行政区域内定点医药机构医保付出资历治理详细施行任务。树立健全治理轨制，明白岗亭职责，压实任务义务。各级医疗保证核查（考核）部分做好记分担理、信息核查等任务，强化记分成果的利用。

 

　　第五条各级卫生安康主管部分实行行业主管义务，增强对本行政区域内医疗机构、医务职员及医疗服务行动的监视指导，依法对医疗保证部分移送的定点医疗机构相关职员记分和处置环境进行后续处置。

 

　　第六条各级药品监视治理部分（市场监视治理部分）落实属地监管义务，增强对本行政区域内定点批发药店药品贩卖行动的监视查看，依法对医疗保证部分移送的定点批发药雇主要担任人记分和处置环境波及守法违规的行动进行查询拜访处置。

 

　　第七条定点医药机构要压实主体义务，树立本机构医保付出资历相关职员治理轨制，担任医保付出资历相关职员的日常治理任务。担任相关职员的数据保护，按规则实现挂号立案及新增、刊出、注册等变动环境，动静保护挂号立案状态，确保相关职员信息档案库数据精确、无效。担任展开医疗保证相关司法律例和政策的学习，鼓舞将相关职员医保付出资历治理与年度稽核、外部传递等激励约束治理轨制挂钩。

 

　　第三章挂号立案

 

　　第八条定点医药机构执业的相关职员依照其执业的定点医药机构与医疗保证包办机构签署的服务协定，即得到医保付出资历，为参保人提供医药服务，并归入医保监管范畴。

 

　　第九条 医疗保证包办机构应指导定点医药机构为相关职员做好挂号立案任务。定点医药机构应通过全国医疗保证信息营业编码尺度数据库动静保护窗口，保护本机构相关职员信息，取得全国同一的医保信息营业编码。

 

　　第十条经相关行政部分允许多点执业的医师该当别离由其执业地点定点医疗机构进行挂号立案。执业机构产生变动的，要按规则法式从新进行挂号立案，原执业机构的挂号立案应实时刊出。

 

　　第十一条挂号立案内容包含：医保相关职员代码、姓名、身份证号、医药机构称号及代码、医保区划、执业类型、执业种别、执业范畴、业余技术职务、挂号立案状态、服务许诺等。

 

　　第十二条挂号立案状态包含：正常、暂停、终止。

 

　　（一）挂号立案状态正常的相关职员可以正常展开波及医疗保证基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保证包办机构按规则与相关职员地点定点医药机构展开医保用度结算。

 

　　（二）挂号立案状态为暂停或终止的相关义务职员，在暂停期或终止期内，除急诊、挽救等特别情景外，其提供医药服务产生的医保用度，医保基金不予结算。

 

　　第十三条相关职员初次挂号立案，挂号立案状态即为正常。定点医药机构应依照记分成果，对相关职员的挂号立案状态进行为态调整。

 

　　第十四条挂号立案状态暂停或终止的相关义务职员，不影响其依照无关规则展开执业运动。定点医药机构要妥当做好任务交接，不得影响参保职员正常就医和医保基金用度结算。

 

　　第十五条多点执业相关职员，在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止的，在其他执业的定点医药机构挂号立案状态实时调整为暂停或终止。改换新的执业地的，暂停或终止刻日内不予挂号立案。

 

　　第十六条挂号立案状态暂停、终止期满后，经相关职员提出申请，并通过医疗保证包办机构评价，由定点医药机构保护为正常状态。

 

　　第十七条 定点医药机构或部分（科室）被中断医保服务协定、中断（责令暂停）波及医疗保证基金使用的医疗服务，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为暂停。

 

　　定点医药机构被解除服务协定，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为终止。相关职员对守法违规行动不负有义务的，挂号立案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业。

 

　　第四章服务许诺

 

　　第十八条医疗保证包办机构与医药机构签署医疗保证服务协定时，应向其相关职员提供实行服务许诺书文本，并督匆匆定点医药机构实时组织相关职员作出服务许诺。

 

　　第十九条定点医药机构在签署医保服务协定后，要实时组织本机构相关职员通过签订服务许诺书等模式作出服务许诺，确保相关职员知晓并恪守服务许诺，并督匆匆相关职员恪守司法律例和服务协定。定点医药机构新增相关职员时，需同步签订服务许诺书。

 

　　第二十条 服务许诺应包含恪守司法律例和服务协定使用医保基金，许诺为参保人提供合理、需要的医药服务，平安、高效、合规使用医保基金，严守诚信准绳，不参加欺诈骗保行动等外容。

 

　　第五章 记分规定

 

　　第二十一条 医保付出资历相关职员履行积分制治理，年度初始分值为12分，记分在一个自然年度内累加盘算，下一个自然年度自动清零。

 

　　第二十二条 记分以行政处罚、协定处置作出时为记分时点。医疗保证多重定点医药机构相关职员的记分由贯标所属地域医疗保证部分施行治理。

 

　　第二十三条医疗保证部分在作出行政处罚或协定处置后，应依照司法律例或医疗保证服务协定明白的详细守法违规行动，在充沛听取定点医药机构合理意见后，别离确定普通义务者、紧张义务者、次要义务者。作出行政处罚后由医疗保证行政部分认定相关义务职员的义务，作出协定处置后由医疗保证包办机构认定相关义务职员的义务。

 

　　第二十四条 相关义务职员负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平，应遵循以下认定准绳：

 

　　普通义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起合营作用的相关义务职员。

 

　　紧张义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起被动作用的相关义务职员。

 

　　次要义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起决议作用的相关义务职员。

 

　　第二十五条医疗保证部分在统一次监视查看中，发现波及相关义务职员有分歧类型守法违规行动的，应别离记分，累加分值。统一守法违规行动波及分歧负面情景的，按最高分值记分，不别离记分。多点执业的相关职员在各执业点记分应累积盘算。应综合思索守法违规行动波及医保基金金额、行动性子、波及相关职员数目等因素，对波及金额较高、性子较顽劣的相关义务职员进行记分。

 

　　第二十六条一个自然年度内，相关职员呈现以上情形，对负有普通义务的每次记1分，负有紧张义务的每次记2分，负有次要义务的每次记3分。

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构违背医疗保证服务协定遭到医疗保证包办机构协定处置，协定处置方式包含：以《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医保局令第2号）第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构依照协定商定付出守约金”、《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》（国度医保局令第3号）第三十五条第（三）款“要求定点批发药店依照医保协定商定付出守约金”，该职员负有义务的；

 

　　（二）执行药品耗材集中带量推销政策中，公立医疗机构相关职员无合法理由超过规则要求使用低价非中选产物，被医保部分传递的；

 

　　（三）其他应记1—3分的情景。

 

　　第二十七条一个自然年度内，相关职员呈现以上情形，对负有普通义务的每次记4分，负有紧张义务的每次记5分，负有次要义务的每次记6分：

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构或科室波及违背医疗保证相关司法律例，遭到医疗保证行政部分根据《医疗保证基金使用监视治理条例》（以下简称《条例》）第三十八条、第三十九条作出不含从重处罚情景行政处罚，该职员负有义务的；

 

　　（二）相关职员地点定点医药机构被医疗保证部分约谈、督匆匆限日整改后，负有义务的相关职员拒不改过的；

 

　　（三）其他应记4—6分的情景。

 

　　第二十八条一个自然年度内，相关职员呈现以上情形，对负有普通义务的每次记7分，负有紧张义务的每次记8分，负有次要义务的每次记9分：

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构或科室波及违背医疗保证相关司法律例，遭到医疗保证行政部分根据《条例》第三十八条、第三十九条从重作出行政处罚，该职员负有义务的；

 

　　（二）为非挂号立案相关职员，或挂号立案状态为暂停、终止的相关义务职员冒名提供医保用度结算的。

 

　　（三）相关职员对医疗保证部分组织的自查自纠草草了事，对已提供清单的成绩不被动自查整改，遭到医疗保证部分传递拒不改过的；

 

　　（四）其他应记7—9分的情景。

 

　　第二十九条一个自然年度内，相关职员呈现以上情形，对负有普通义务的每次记10分，负有紧张义务的每次记11分，负有次要义务的每次记12分：

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构或科室波及违背医疗保证相关司法律例，遭到医疗保证行政部分根据《条例》第四十条作出行政处罚，该职员负有义务的；

 

　　（二）因违背相关司法律例和规章，被行业主管部分刊出注册、撤消或撤销卫生业余技术资历证书或执业证书的；

 

　　（三）其他应记10—12分的情景。

 

　　第六章 治理步伐

 

　　第三十条医疗保证部分、定点医药机构根据记分环境，应答相关职员采用以下步伐：

 

　　（一）记分累计到达3-8分，医疗保证部分向相关义务职员地点定点医药机构传递记分环境，由定点医药机构进行发言揭示、传递记分环境，组织相关义务职员进行医保政策律例和营业常识培训学习。

 

　　（二）一个自然年度内记分到达9-11分，由医疗保证包办机构暂停医保付出资历30天。

 

　　（三）记分累计记满12分的，由医疗保证包办机构终止医保付出资历，终止之日起1年内不得再次挂号立案。

 

　　（四）单次记满12分的，由医疗保证包办机构终止医保付出资历，终止之日起3年内不得再次挂号立案。

 

　　第三十一条定点医药机构在一个自然年度内挂号立案状态为暂停或终止人次到达30%以上50%以下的，赐与暂停结算（拨付）医保基金处置。到达50%以上的，赐与暂停（中断）服务协定处置。

 

　　第三十二条医疗保证部分在作出行政处罚或协定处置后3个任务日内，依照行动性子和负有义务水平等环境对定点医药机构下达违规行动记分事前处置意见书，并投递定点医药机构。

 

　　定点医药机构或相关义务职员在收到违规行动记分事前处置意见书后5个任务日内反应（盖印或具名）医保部分。

 

　　医疗保证部分应在收到违规行动记分事前处置意见书后5个任务日内，依照相关义务职员记分环境出具处置关照书。

 

　　第三十三条医疗保证部分出具处置关照书后，3个任务日内投递相关义务职员地点定点医药机构。地点定点医药机构依据处置关照书实现记分和挂号立案状态保护。

 

　　第三十四条定点医药机构向相关职员开放挂号立案状态、记分等环境查问。在一定范畴内地下相关职员立案状态、记分等环境。

 

　　第三十五条 医疗保证部分应将定点医药机构相关职员医保付出资历治理环境归入医药机构诚信治理系统。

 

　　第三十六条鼓舞社会力气参加相关职员医保付出资历治理任务，发动行业协会组织等力气普遍参加，发扬各自劣势，匆匆进造成社会共治格式。

 

　　第七章 申诉和修复

 

　　第三十七条定点医药机构或相关义务职员对医疗保证包办机构作出的记分或挂号立案状态成果存在贰言的，可在收四处理关照书后10个任务日内，向医疗保证包办机构提出版面申诉，申辩资料需经相关义务职员具名及定点医药机构盖印确认。逾期未申诉的，视为放弃。

 

　　第三十八条医疗保证包办机构应在收到申诉资料后，20个任务日内实现核实任务，需第三方业余机构或专家组评价鉴定的除外。

 

　　第三十九条确认申诉成果后，医疗保证包办机构应将成果见告相关定点医药机构及相关职员。确需批改处置成果的，医疗保证包办机构实时调整记分环境。依样葫芦的，医疗保证包办机构应见告起因。

 

　　定点医药机构或相关义务职员仍有贰言的，由医疗保证行政部分组织第三方业余机构或专家组评价鉴定，确保公道公正合理。

 

　　第四十条 相关职员提出记分修复申请的，经地点定点医药机构审核，对相关职员整改环境进行复核，对踊跃改过、被动参加本机构医保存理任务的可以采用减免记分修复步伐，并报属地医疗保证包办机构同意。

 

　　第四十一笔记分修复路径包含：线上或线放学习学习、参加医保存理及政策鼓吹等运动。

 

　　（一）相关职员通过线上或线放学习医保政策司法律例到达20学时并通过考试的，一次减免1分，年度内可修复3次。

 

　　（二）相关职员通过参加医保存理和医保政策鼓吹等运动进行修复，参加一次减免1分，年度内可修复3次。

 

　　第四十二条 波及暂停或终止医保付出资历的刻日不予修复。相关职员一次记满12分的，不予修复。

 

　　第八章 审核结算

 

　　第四十三条定点医药机构应增强相关职员治理，对暂停或终止医保付出资历的相关职员，实时暂停或终止其为参保职员提供波及医保结算的医药服务。相关义务职员被暂停或终止医保付出资历后，除急诊、挽救等特别情景外，定点医药机构不得报告其暂停或终止医保付出资历后产生的医保结算用度。

 

　　第四十四条医疗保证包办机构按期核查相关义务职员挂号立案状态，发现定点医药机构未按要求保护的，责成该定点医药机构立刻整改到位。拒不整改的，依照协定处置，并扣减绩效稽核分数。

 

　　第四十五条医疗保证包办机构应通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保用度，波及被暂停或终止医保付出资历的相关义务职员的医保用度，不予付出相关用度。已付出的，应追回相关用度。前述条目规则的特别情景除外。

 

　　第九章 附则

 

　　第四十六条 本细则由湖北省医疗保证局担任解释。

 

　　第四十七条 本细则自2025年3月15日起施行。

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