辽宁省定点医药机构相关职员付出资历治理施行细则（试行）

　　各市医保局、卫生安康委，各市、沈抚示范区市场监视治理局、营口市营商情况建设局、沈抚示范区行政审批局：

 

　　为增强定点医药机构相关职员医保付出资历治理，规范医疗服务行动，确保医保基金合理使用，省医疗保证局、卫生安康委、药品监视治理局订定了《辽宁省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）》，现印发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻执行。

 

　　一、高度看重，兼顾推动

 

　　各市要高度看重定点医药机构相关职员医保付出资历治理任务，将其作为增强基金监管、提升医疗服务程度的紧张步伐，踊跃推进医保基金监管长效机制建设，强化部分协同，明白职责分工，订定光阴表、路线图、工作书，义务落实到人。

 

　　二、整体布局，分步施行

 

　　联合当地理论，依照先定点医疗机构医保医师、护士和定点批发药雇主要担任人，后其他医保相关职员的准绳，分级分类逐渐稳当推动医保相关职员付出资历治理任务。省级包办机构订定出台全省同一的定点医药机构服务协定。

 

　　三、增强鼓吹，营建气氛

 

　　各市要做好医保相关职员付出资历治理政策解读，强化鼓吹和言论领导，确保医保相关职员付出资历治理任务安稳有序落地施行。要踊跃发动行业协会等组织和医保基金社会监视员等力气参加监视任务，发扬各自劣势，匆匆进造成社会共治格式，确保基金平安。

 

　　辽宁省医疗保证局  辽宁省卫生安康委员会 辽宁省药品监视治理局

 

　　 2025年2月25日

 

　　辽宁省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）

 

　　第一章 总  则

 

　　第一条 为增强全省定点医药机构相关职员医保付出资历治理，规范医药服务行动，加强诚服气务认识，确保医保基金合理使用，保证参保人正当权柄，依据《中华人平易近共和国医效法》、《医疗保证基金使用监视治理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第2号）、《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第3号）等司法律例规章，以及《国度医疗保证局 国度卫生安康委 国度药监局对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）《国度医疗保证局办公室对于印发〈医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程（试行）的关照〉》（医保办发〔2024〕34号）等政策文件要求，联合我省理论，订定本细则。

 

　　第二条 本细则实用于医疗保证行政部分、医疗保证包办机构（以下简称包办机构）对定点医药机构波及医保基金使用相关职员（以下简称医保相关职员）展开医保付出资历（以下简称付出资历）治理任务。医保相关职员次要包含两类：

 

　　（一）定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员，以及定点医疗机构担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员；

 

　　（二）定点批发药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的次要担任人（即药品运营允许证上的次要担任人）。

 

　　包办机构与定点医药机构签署服务协定后，在定点医药机构执业（待业）的医保相关职员即可按规则得到付出资历，为参保人提供医药服务，并归入医保监管范畴。

 

　　第三条 医疗保证行政部分担任兼顾协调推动，规范展开医保相关职员付出资历治理任务，增强对包办机构落实付出资历治理任务的监视查看。

 

　　省级医疗保证行政部分指导推进全省医保相关职员付出资历治理任务，增强信息化建设，完成医保相关职员付出资历信息全省贯通，按要求将年度记分、暂停、终止环境向国度医保局立案。

 

　　市级医疗保证行政部分联合当地理论，分级分类稳当推动医保相关职员付出资历治理任务，做好政策解读、鼓吹和言论领导。

 

　　第四条 包办机构担任辖区内医保相关职员付出资历治理详细施行任务。增强医保基金审核结算治理，做好“一医一档”、结算清理等信息化功效建设，树立信息报送轨制，按期向医疗保证行政部分报送医保相关职员的记分与处置环境。

 

　　省级包办机构担任督匆匆指导市级及以下包办机构落实包办规程，展开医保相关职员付出资历治理任务。增强省直医保相关职员付出资历治理。

 

　　市级及以下包办机构担任医保相关职员付出资历记分详细施行任务，强化记分成果利用。

 

　　第五条 各级卫生安康主管部分实行行业主管义务，增强对医疗机构、医务职员及医疗服务行动的监视指导，依法对医疗保证部分移送的定点医疗机构医保相关职员的记分和处置环境进行后续处置。

 

　　第六条 各级药品监视治理部分落实属地监管义务，增强对定点批发药店药品、医疗东西贩卖行动的监视查看，依法对医疗保证部分移送的定点批发药店次要担任人、药学类等业余技术职员记分与处置环境波及违背《中华人平易近共和国药品治理法》的行动进行查询拜访处置。药品监管部分实时将查处的定点批发药店医保相关职员守法违规行动传递同级医疗保证行政部分。

 

　　第七条 定点医药机构担任树立健全外部治理轨制，落实对医保相关职员的治理要求，展开医疗保证司法律例和政策的学习，组织医保相关职员通过签订许诺书等模式作出服务许诺，确保知晓并恪守服务许诺，督匆匆指导医保相关职员恪守司法律例和服务协定。

 

　　第二章  协定治理

 

　　第八条 包办机构将医保相关职员付出资历治理环境归入定点医药机构服务协定治理、年度稽核范畴及诚信治理系统，对一个自然年度内挂号立案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，采用响应惩办步伐。对未实时进行付出资历挂号立案、动静保护的，以及未实时将行业主管部分暂停医保相关职员执业或刊出、撤消执业证书、责令暂停执业运动等环境见告医疗保证部分的定点医药机构，施行扣减绩效稽核分数、追回违规用度等惩办步伐。

 

　　第九条 包办机构应欠缺定点医药机构服务协定，增强医保相关职员付出资历治理，做好记分担理、信息化建设、挂号立案、审核结算等任务，督匆匆定点医药机构实时组织医保相关职员签订服务许诺。健全欠缺定点医药机构绩效稽核机制，将医保相关职员付出资历治理归入稽核范畴，合理设置稽核指标，稽核成果与服务质量保障金、预支金挂钩。

 

　　第十条 定点医药机构按规则做好医保相关职员挂号立案、服务许诺、状态保护、医保用度报告、信息体系对接等任务，鼓舞将医保相关职员付出资历治理与年度稽核、外部传递等激励约束治理轨制挂钩。定点医药机构应向医保相关职员开放挂号立案状态、记分等环境查问。

 

　　定点医药机构在签署服务协定后，5个任务日内组织医保相关职员通过签订服务许诺书等作出服务许诺，实时将服务许诺环境报送包办机构。定点医药机构在与新雇用医保相关职员签署休息（劳务）合同时，同步签订服务许诺书。

 

　　第三章  挂号立案

 

　　第十一条 定点医药机构通过全国医疗保证信息营业编码尺度数据库动静保护窗口（以下简称，动静保护窗口），实时、精确保护本机构医保相关职员信息，实现挂号立案，施行动静更新。包办机构应增强对定点医药机构挂号立案等相关任务的指导。

 

　　第十二条 定点医药机构通过动静保护窗口，对已作出服务许诺的医保相关职员展开挂号立案等任务，取得全国同一的医疗保证信息营业编码。挂号立案内容包含：医保相关职员代码、姓名、身份证号、医药机构称号及代码、医保区划、执业类型、执业种别、执业范畴、业余技术职务、挂号立案状态、服务许诺等。

 

　　第十三条 经相关行政部分允许多点执业（待业）的医药卫生类业余技术职员等医保相关职员，由其执业（待业）地点定点医药机构进行挂号立案。执业（待业）机构产生变动的，按规则法式从新进行挂号立案，并累计记分。

 

　　第十四条 挂号立案状态包含：正常、暂停、终止。

 

　　医保相关职员经初次挂号立案，挂号立案状态为正常。定点医药机构该当依据包办机构记分成果，对医保相关职员的挂号立案状态进行为态保护。在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止的多点（执业）待业医保相关职员，在其他定点医药机构的挂号立案状态也同时为暂停或终止。

 

　　第十五条 定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规则向包办机构报告医保用度。

 

　　（一）挂号立案状态正常的医保相关职员，可以正常展开波及医保基金使用的医药服务、计费服务等任务。其执业（待业）的定点医药机构按规则向包办机构报告医保用度。

 

　　（二）挂号立案状态为暂停的相关义务职员，暂停期内提供服务产生的医保用度，包办机构不予结算，急诊、挽救等特别情景除外。

 

　　（三）挂号立案状态为终止的相关义务职员，终止其提供服务产生的医保用度结算。

 

　　（四）挂号立案状态暂停或终止的相关义务职员，不影响其依照《中华人平易近共和国医效法》《护士条例》《执业药师注册治理方法》等相关司法规则展开执业运动。定点医药机构要妥当做好任务交接，不得影响参保职员正常就医和医保用度结算。

 

　　第十六条 医药卫生类业余技术职员等医保相关职员必需按规则继续具有行业主管部分执业资历，不然终止付出资历，其提供医药服务产生的医保用度包办机构不予结算。

 

　　第十七条 医保相关职员与地点定点医药机构因解除休息合同、聘用合同、退休关系等，未在定点医药机构执业（待业）或未在岗任务的，定点医药机构应在10个任务日内涵动静保护窗口进行信息更新。

 

　　第四章  记分规定

 

　　第十八条 医疗保证部分全面综合思索守法违规行动发生的起因、行动性子、波及医保基金金额，以及医保相关职员数目、义务年夜小等因素，对波及医保基金金额较高、性子较顽劣的相关义务职员进行义务认定记分。医疗保证行政部分对定点医药机构作出行政处罚后，应答波及医保相关职员的义务作出认定；包办机构对定点医药机构作出协定处置后，应答波及医保相关职员的义务作出认定。

 

　　包办机构依据行政处罚或协定处置后的义务认定信息，对相关义务职员记分，记分以行政处罚、协定处置作出时为记分时点。

 

　　第十九条 相关义务职员负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平认定，遵循以下准绳：

 

　　普通义务人，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起合营作用的相关义务职员。

 

　　紧张义务人，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起被动作用的相关义务职员。

 

　　次要义务人，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起决议作用的相关担任职员。

 

　　对统一医保基金使用守法违规负面情景的普通义务人、紧张义务人、次要义务人，对应记分品位从低到高记分。对被动交卸环境、照实阐明成绩、被动挽回损失、打消晦气影响的医保相关职员，可在统一记分品位内从轻记分或加重一档记分。对逼迫或唆使别人守法违规、拒不合营、存在客观成心、拒不改过的相关义务职员，可在统一记分品位内从重记分或减轻一档记分。

 

　　第二十条 波及医疗保证基金使用的相关义务职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的水平，别离记1-3分：

 

　　（一）医保相关职员地点定点医药机构遭到约谈、暂停拨付用度、不予付出以及协定商定付出守约金等违背服务协定情景，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（二）执行药品耗材集中带量推销政策中，公立医疗机构医保相关职员无合法理由超过规则要求使用低价非中选产物，被医保部分传递，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（三）医保相关职员地点定点医药机构违背《条例》第三十八条、三十九条被医疗保证行政部分责令改过及约谈，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（四）其他应记1-3分的情景。

 

　　第二十一条 波及医疗保证基金使用的相关义务职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的水平，别离记4-6分：

 

　　（一）医保相关职员地点定点医药机构遭到约谈、暂停拨付用度、不予付出以及协定商定付出守约金等违背服务协定情景，该医保相关职员负有义务累计2次，拒不改过的；

 

　　（二）医保相关职员地点定点医药机构因违背协定商定，被包办机构中断医保服务协定，该医保相关职员负有义务的。

 

　　（三）医保相关职员执业运动因违背《中华人平易近共和国医效法》《护士条例》《执业药师注册治理方法》等司法律例无关规则，遭到卫生安康、药品监视治理等部分行政处罚的（不含刊出注册、撤消或撤销卫生业余技术资历证书或执业证书）；

 

　　（四）医保相关职员地点定点医药机构违背《条例》第三十八条、三十九条被医疗保证行政部分作出行政处罚，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（五）医保相关职员对医疗保证部分组织的自查自纠搪塞塞责、重大不到位，经医疗保证部分查实，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（六）其他应记4-6分的情景。

 

　　第二十二条 波及医疗保证基金使用的相关义务职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的水平，别离记7-9分：

 

　　（一）为非挂号立案医保相关职员，或挂号立案状态为暂停、终止的相关义务职员冒名提供医保用度结算的；

 

　　（二）医保相关职员地点定点医药机构因违背协定商定被解除医保服务协定，但不波及欺诈骗保行动，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（三）医保相关职员地点定点医药机构对医疗保证部分组织的自查自纠，未按要求展开自查整改，守法违规成绩经医疗保证部分查实，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（四）医保相关职员违背医疗、医保、医药司法律例被刑事处置的；

 

　　（五）其他应记7-9分的情景。

 

　　第二十三条 波及医疗保证基金使用的相关义务职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的水平，别离记10-12分：

 

　　（一）医保相关职员地点定点医药机构或科室波及违背医疗保证相关司法律例，遭到医疗保证行政部分根据《条例》第四十条作出行政处罚，该医保相关职员负有义务的；

 

　 （二）查实有欺诈骗保行动，被包办机构解除医保服务协定，该医保相关职员负有义务的；

 

　　（三）医保相关职员被行业主管部分刊出注册、撤消或撤销卫生业余技术资历证书或执业证书的；

 

　　（四）其他应记10-12分的情景。

 

　　第五章  记分成果利用

 

　　第二十四条 包办机构根据记分环境，应答医保相关职员采用以下步伐：

 

　　（一）一个自然年度内记分累计到达3-5分的，关照定点医药机构对相关义务职员进行发言揭示，组织展开医保政策律例和医保常识学习培训，并作记载；

 

　　（二）一个自然年度内记分累计到达6-8分的，对相关义务职员进行发言揭示，按期组织医保政策律例和医保常识培训；

 

　　（三）一个自然年度内记分累计到达9-11分的，暂停付出资历1-3个月；一次性记满9-11分的，暂停付出资历3-6个月；

 

　　（四）一个自然年度内记分累计到达12分的，终止付出资历，终止之日起1年内不得再次挂号立案；一次性记满12分的，终止付出资历，终止之日起3年内不得再次挂号立案。

 

　　第二十五条 包办机构对医保相关职员作出记分处置时，应查对昔时累计记分环境。记分在一个自然年度内累计盘算，下一个自然年度自动清零。

 

　　在统一次监视查看中，发现负有义务的医保相关职员存在分歧类型守法行动的，应别离记分，累加分值。统一守法违规行动波及分歧负面情景的，按最高分值记分，不别离记分。

 

　　第二十六条 包办机构在作出协定处置后5个任务日内，或接到医保行政部分作出的行政处罚决议书后5个任务日内，依据医保相关职员记分环境出具处置关照书。包办机构出具处置关照书后，3个任务日内投递相关义务职员地点定点医药机构。

 

　　第二十七条 定点医药机构收四处理关照书后，关于医保相关职员付出资历暂停、终止的，挂号立案状态需保护为暂停或终止，不得报告与其相关的医保结算用度，并在1个任务日内将医保相关职员付出资历暂停、终止环境通过登记平台等方式地下，确保参保职员及其家眷在就医购药等医疗服务进程中充沛知晓，同时明白见告其相关义务职员提供的医药服务，医保基金不予结算。住院病人的主管大夫被暂停、终止付出资历后，定点医药机构应实时妥当处置，确保住院病人的救治与医保用度结算不受影响。

 

　　第二十八条 定点医药机构或部分（科室）被中断（暂停）服务协定、中断（暂停）波及医疗保证基金使用的医疗服务，包办机构应一并将相关义务职员挂号立案调整为暂停。定点医药机构中断（暂停）期满后经评价复原定点的，医保相关职员被暂停付出资历未期满的，其立案挂号状态仍为暂停，直至期满后复原。

 

　　定点医药机构被解除服务协定，包办机构应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为终止。医保相关职员对守法违规行动不负有义务的，挂号立案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构执业（待业）的付出资历。

 

　　第六章 修复机制

 

　　第二十九条 医保相关职员踊跃整改守法违规行动、打消不良社会影响后，契合规则前提的，可以依照规则法式向包办机构提出申请，展开记分修复。医保相关职员应提出记分修复申请及证实资料，经其地点定点医药机构审核批准后报送包办机构。

 

　　包办机构收到申请后，依据本细则对医保相关职员整改环境进行复核，契合规则的可采用减免记分、缩减挂号立案状态暂停或终止刻日等修复步伐。挂号立案状态为暂停状态的，修复后最低暂停时限不低于1个月。一次性记满12分的，不予修复。

 

　　第三十条 修复路径包含线上线放学习学习、参加医保政策鼓吹运动以及参加医保基金使用监视查看等。

 

　　（一）参与医疗保证部分组织的医疗保证政策培训学习及考试，依据考试问题修复1-3分；

 

　　（二）参加各级医疗保证部分组织的医疗保证政策鼓吹等运动，每无效参加一次修复1分，最多不超过3分。

 

　　（三）参加医疗保证部分展开医保基金使用查看、考核、调研等任务，每无效参加一次修复1分，最多不超过3分。

 

　　第三十一条 挂号立案状态暂停、终止的相关义务职员，可于期满前15个任务日提出资历复原申请；经修复跋文分低于9分的相关义务职员，可提出缩减刻日申请。其地点定点医药机构应答资历复原申请和缩减刻日申请进行审核，批准后报送属地包办机构。

 

　　包办机构应综合思索医保相关职员的记分修复环境和地点定点医药机构意见，在收到申请后10个任务日内实现评价，并将成果见告其地点定点医药机构。包办机构经评价批准复原医保相关职员付出资历的，应关照其地点定点医药机构将挂号立案状态保护为正常。此中，暂停资历复原的，年度内记分累计盘算；终止资历复原的，需从新作出许诺和挂号立案。未通过评价的，不予复原，包办机构见告医保相关职员地点定点医药机构，由定点医药机构关照医保相关职员。

 

　　第七章  贰言申诉

 

　　第三十二条 定点医药机构或相关义务职员对义务认定或作出的记分、挂号立案状态等存在贰言的，应在收四处理关照书后10个任务日内，向包办机构提出版面申诉及证实资料。陈说申辩资料需经相关义务职员具名及其地点的定点医药机构盖印确认。逾期未申诉的，视为无贰言。

 

　　第三十三条 包办机构应答定点医药机构或相关义务职员书面申诉进行核实，对存在争议的业余成绩，组织第三方业余机构或专家组评价鉴定。准绳上，申诉核实任务在收到申诉资料后20个任务日内实现，需第三方业余机构或专家评价鉴定的除外。仍有贰言的，交由医疗保证行政部分依法依规处置。

 

　　第八章  附  则

 

　　第三十四条 本细则由省医疗保证局会同省卫生安康委、省药品监视治理局担任解释。

 

　　第三十五条 本细则自2025年3月1日施行，试行期2年。

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