海南改造医保基金结算方式 缓解医疗机构资金压力

　　海南省依托全省医保基金统收统支劣势，完成省级结算平台间接拨付全省病院医疗用度，并不时摸索推进全省范畴医保基金即时结算任务，年夜幅进步基金拨付效率，缓解医疗机构资金周转压力。

　　一、聚焦“垂直治理”，驶入即时结算“纵贯车”

　　“咱们病院作为全海南体量最年夜的病院之一，每年同各个市县都发生十分年夜的医疗用度，以往每个月都得和全省19个医保包办机构一家一家的报告用度结算，任务对接起来经常是顾得了这头、顾不了那头，年未临近清理的时分更是如斯”，海南医科年夜学第一从属病院医保办担任人张娉说。

　　为解决传统的“多对多”医保用度结算形式带来的方便，海南省致力欠缺基金结算垂直治理形式，构建快捷、便当的医保基金同一结算立异机制，2023年10月1日开端启动医保基金省级同一结算付出，由省医保中间同一付出全省病院的医保用度，医疗机构只要要对接省医保中间一家包办机构即可展开全省医保用度的报告、对账、结算营业。

　　“当初咱们只要要在体系上操作一次，就能一次性向省医保中间报告分歧市县参保人在咱们病院发生的医保用度；平时对账也只要要对接省医保中间一家，不必再挨家挨户与全省19个包办机构对账了，医保结算就如同车辆上了高速公路一样迟滞！”张娉对以后海南省医保基金省级同一结算付出机制表现高度的认可。

　　二、聚焦“流程优化”，跑出即时结算“减速度”

　　“之前咱们报告医保用度结算后，至多必要一两个月能力够从各个包办机构陆陆续续实现回款，当初最快的时分，第2天就回款了！让咱们下层医疗机构年夜年夜缓解了垫资压力。”海南省陵水县德方兴西医门诊部担任人刘晓梅感叹到。

　　自海南省启动医保基金省级同一结算付出以来，继续推进优化结算形式、降级信息体系等多动作改造，一改正去“当月用度、次月报告、30日拨付”的结算方式，在全省范畴树立起省医保中间间接与病院之间“一对多”的即时结算形式，通过省级结算平台（即省级一个账户）来拨付全省的职工医疗、住民医疗保险基金报酬和各种预支、清理资金，医药机构的回款周期从“一月一付”放慢到报告后7天付出，由省中间根据“每月报告用度的90%”间接拨付给医药机构，包办效率和医保基金回款速率年夜幅提升。

　　“曩昔咱们都是在每个月固定的光阴能力进行用度报告，加上各类审核流程，病院可能在报告的次月尾拿到上个月的医保结算用度曾经很不错了。当初省里推广同一付出和即时结算当前，咱们每个月可以自在选择报告光阴，最迟三个任务日就能到账，真的是给咱们病院日常经营莫年夜的支持！”刘晓梅为海南省医保中间暖心改造动作衷心点赞，同时还亲自将印有“集中付出惠庶民，同心专心为平易近办实事”的锦旗送到了海南省医保中间。

　　据相识，医保基金省级同一付出和即时结算改造施行以来，海南省同一付出根本医疗保险用度211.49亿元。为进一步推动即时结算任务，从2024年12月1日起，海南省医保中间将付出给医药机构的预支资金拨款周期从施行初期的报告后7天拨付优化调整为最快于报告后的越日拨付，医药机构资金周转效率再次减速。

　　三、聚焦“智能监控”，夯实即时结算“压舱石”

　　“全省医保基金同一付出和即时结算改造的顺遂推动，既离不开欠缺的流程机制和高效的信息体系，同时也离不开智能监控的‘保驾护航’。应该说，恰是依赖于智能监控的无效监管，能力让即时结算在平安靠得住的条件下，完成疾速高效。”海南省医保中间相关担任人引见到。

　　海南省医保部分踊跃构建事先、事中、过后全流程医保基金监管机制，年夜力推动智能监管体系利用，推进基金监管关隘前移，在启动医保基金省级同一付出和即时结算改造之前，就曾经完成“智能审核事先揭示”定点医疗机构全笼罩，及时监管全体险种的住院、一般门诊、特别门诊、异地就医、计熟手术等医疗用度。

　　“事先揭示丰厚的利用场景与精准的揭示规定，无效的帮忙咱们医务职员最年夜水平防止违背医保政策的危险，也让咱们在任务中很快熟识医保相关付出政策规则，咱们病院是非常支持和认可事先揭示这套监控系统的。”广东省西医院海南病院医保办主任黄家彦表现到。

　　据相识，今朝海南省医保事先揭示规定已裁减到17年夜类440小类242419条，累计揭示违规127.27万次，累积事先揭示服务医疗机构3256家，记载揭示疑似违规金额53391.97万元。通过推进医保监管关隘前移，海南省完成医疗机构事先揭示全笼罩，从泉源上筑牢危险防控“堤坝”，最年夜水平确保医保基金在高速流转的即时结算环节平安。